OŚWIADCZENIE

Załącznik nr 5
OŚWIADCZENIE
(miejsce zamieszkania i rozliczanie z urzędem skarbowym)
Imię i nazwisko rodzica *…………………………………….…………….………………...
Adres zamieszkania rodzica *…………………………………..……………………………
………………………………………………………………………….……………..............
Oświadczam, że rozliczam podatek dochodowy od osób fizycznych w Urzędzie
Skarbowym w Grodzisku Mazowieckim.
Jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
...............................
(data)
...............................................................
(podpis osoby składającej oświadczenie)
* rodzic – należy przez to rozumieć także prawnego opiekuna dziecka oraz osobę (podmiot)
sprawującą pieczę zastępczą nad dzieckiem.