Wniosek o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej* o wydanie

.................................................
(miejscowość i data)
Wniosek
o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej*
o wydanie duplikatu legitymacji osoby niepełnosprawnej*
ZON. 8321.3.…………..…………
Nr duplikatu ….….
Data wydania legitymacji ………..………
Imię i nazwisko ..........................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia .............................................................................................................
PESEL............................................................ Seria i numer dowodu osobistego …………..…………..……….
Akt urodzenia / numer legitymacji szkolnej …………………..……………… (dotyczy osób niepełnoletnich)
Adres zamieszkania ....................................................................................................................
Dane przedstawiciela ustawowego osoby niepełnoletniej / ubezwłasnowolnionej*
Imię i nazwisko ..........................................................................................................................
Adres zamieszkania ....................................................................................................................
STAROSTWO POWIATOWE w Polkowicach
Powiatowy Zespół do Spraw
Orzekania o Niepełnosprawności
Zwracam się z prośbą o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej na podstawie
następującego dokumentu: orzeczenie nr ................................................ z dnia .........................
wydane przez Powiatowy/ Wojewódzki* Zespół do Spraw Orzekania w ……………………………....
o zaliczeniu do .................................................................... stopnia, symbol ……………………………
na okres do ................................... na stałe*
Równocześnie proszę o wpisanie na legitymacji symbolu przyczyny niepełnosprawności
(kodu schorzenia) zgodnie z zapisem na przedłożonym orzeczeniu TAK / NIE*.
Oświadczam, że:
Legitymacja wydana jest po raz pierwszy*
Legitymacja poprzednio wydana straciła ważność*
- uległa zniszczeniu* - została zgubiona* - została mi skradziona*
Odebrano/ wysłano* ……………………………………..……
.....................................................
podpis wnioskodawcy
lub opiekuna osoby niepełnoletniej
* właściwe podkreślić
Uwaga: wykaz dokumentów, które należy załączyć do wniosku – na odwrocie druku.
INFORMACJA
Legitymacja osoby niepełnosprawnej poniżej 16 roku życia wydawana jest
opiekunowi prawnemu dziecka po okazaniu dowodu tożsamości i przedłożeniu do wglądu
oryginału orzeczenia o niepełnosprawności.
Legitymacja osoby niepełnosprawnej powyżej 16 roku życia wydawana jest osobie
zainteresowanej po okazaniu dokumentu tożsamości, dołączeniu do wniosku jednego
aktualnego zdjęcia oraz przedłożeniu do wglądu oryginału orzeczenia o stopniu
niepełnosprawności.
Istnieje możliwość złożenia wniosku w imieniu osoby zainteresowanej przez osobę
posiadającą stosowne pełnomocnictwo. Udzielenie pełnomocnictwa innej osobie można
dokonać w siedzibie organu w obecności pracownika. Zostanie ono dołączone do wniosku.
Legitymację można wyrobić po uprawomocnieniu się orzeczenia, tj.:
- po upływie 14 dni od jego odebrania, w przypadku orzeczenia Powiatowego Zespołu
ds. Orzekania o Niepełnosprawności
- po upływie 30 dni od jego odebrania, w przypadku orzeczenia Wojewódzkiego
Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności.