Wniosek o przyznanie dofinansowania dla ucznia/ucznia

Nr rejestracji ..........................
Wniosek o przyznanie dofinansowania dla ucznia/ucznia
niepełnosprawnego* w związku z Rządowym programem pomocy
uczniom w 2013r. – „Wyprawka szkolna”
Wnioskodawca 1)
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, telefon kontaktowy)
I. Dane dotyczące ucznia:
1. Imię i nazwisko...........................................................................................................................
2. Data urodzenia ..........................................................................................................................
3. Imiona rodziców .........................................................................................................................
4. Miejsce zamieszkania .............................................. ul. ...............................................Nr ........
5. W roku szkolnym 2013/2014 będzie uczniem klasy ……………………………………..............
6. Nazwa szkoły ............................................................................................................................
..........................................................................................................................
(adres szkoły)
II. Sytuacja rodzinna ucznia/słuchacza
1. Oświadczam, że rodzina2) składa się z niżej wymienionych osób, pozostającym we
wspólnym
gospodarstwie domowym: (osoba pełnoletnia nie ucząca się i nie osiągająca dochodów w
rubryce „Miejsce
Lp.
Imię i nazwisko
pracy” wpisuje oświadczenie, że nie pobiera zasiłku dla bezrobotnych).
PESEL
Miejsce pracy/nauki
Strona 1 z 4
Stopień
pokrewieństwa
wobec
wnioskodawcy
2.
Źródła
oraz
kwota
miesięcznego
w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku
dochodu
(netto)
rodziny
uzyskanego
3)
1) wynagrodzenie ze stosunku pracy
............................... zł
2) działalność gospodarcza wykonywana osobiście
(w tym umowy o dzieło i zlecenia)
................................ zł
3) dochody z gospodarstwa rolnego
.................................zł
4) emerytura, renta, renta strukturalna
.................................zł
5) renta socjalna
................................ zł
6) świadczenia rodzinne:
-
zasiłek rodzinny
................................ zł
-
dodatki do zasiłku rodzinnego
................................ zł
-
zasiłek pielęgnacyjny
................................ zł
-
świadczenie pielęgnacyjne
................................ zł
7) zasiłek dla bezrobotnych
................................ zł
8) zasiłki z pomocy społecznej
................................ zł
9) alimenty
................................ zł
10) pobierane inne stypendia o charakterze socj.
................................ zł
11) inne
................................ zł
3. Dochód miesięczny w rodzinie wyniósł
................................ zł
4. Średni dochód na jednego członka rodziny
................................ zł
Wyżej wymienione dochody należy potwierdzić zaświadczeniem/ oświadczenie zakładu pracy , urzędu pracy,
odcinkiem pobranej emerytury/renty, zaświadczeniem o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej,
nakaz płatniczy za 2013r.
III. Złożenie wniosku uzasadniam trudną sytuacją materialną wynikającą w szczególności z:
(wskazać, czy w rodzinie występuje bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka
choroba,
wielodzietność,
rodzina
niepełna, alkoholizm, narkomania,
lub długotrwała
zdarzenie losowe itp.) 4)
Uzasadnienie podają tylko wnioskodawcy, którzy nie spełniają kryterium dochodowe.
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Strona 2 z 4
Oświadczenie:
Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 KK oświadczam że poniższe dane są
prawdziwe:
1) prowadzę*/ nie prowadzę* działalność gospodarczą – wnioskodawca
2) prowadzę* / nie prowadzę* działalność gospodarczą – współmałżonek
3) posiadam* / nie posiadam* gospodarstwo rolne na terenie gminy Stopnica
4) posiadam* / nie posiadam* gospodarstwo rolne na terenie innej gminy
5) jestem* / nie jestem* zarejestrowany/a w Powiatowym Urzędzie Pracy – wnioskodawca
6) jestem* / nie jestem* zarejestrowany/a w Powiatowym Urzędzie Pracy – współmałżonek
7) pobieram* / nie pobieram* zasiłek dla bezrobotnych – wnioskodawca
8) pobieram* / nie pobieram* zasiłek dla bezrobotnych – współmałżonek
V. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku przez szkołę dla potrzeb
Rządowego programu pomoc uczniom w 2013 r. – „Wyprawka szkolna 2013r”, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia
1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn.zm.)
Stopnica .........................2013r.
...................................................
(podpis wnioskodawcy)
* właściwe podkreślić
VI. Decyzja dyrektora szkoły:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………..
.…………………………………………………………………………………………………….
.
........................................
(podpis dyrektora)
Stopnica, dnia ...............2013r.
Wyjaśnienie:
* - dla ucznia niepełnosprawnego tzn.: słabowidzącego, niesłyszącego, z upośledzeniem umysłowym w stopniu
lekkim lub z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest
niepełnosprawność wyżej wymieniona, który posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego
o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty,
1 – wniosek mogą złożyć: rodzice ucznia (prawni opiekunowie, rodzice zastępczy), nauczyciele, pracownicy socjalni,
lub inne osoby, za zgodą przedstawiciela ustawowego lub rodziców zastępczych.
2 – osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i
gospodarujące.
3 – miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia, który w roku szkolnym 2013/2014 będzie uczniem
klasy: II, III, V szkoły podstawowej lub klasy II szkoły ponadgimnazjalnej, uprawniająca do ubiegania się o
udzielenie pomocy w ramach programu „Wyprawka szkolna” nie może być większa niż kwota o której mowa w art.
8 ust.1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (Dz.U. z 2013r., poz. 182 ze zmianami) (kwota
456,00 zł na osobę w rodzinie). Natomiast miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia, który w roku
szkolnym 2013/2014 będzie uczniem klasy I szkoły podstawowej, uprawniająca do ubiegania się o udzielenie
pomocy w ramach programu „Wyprawka szkolna” nie może być większa niż kwota o której mowa w art. 5 ust.1
ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych (Dz.U. z 2006r.Nr 139 poz. 992 ze zmianami) (kwota
539,00 zł na osobę w rodzinie).
4 - W wyjątkowych przypadkach pomoc może być udzielona uczniom pochodzących z rodzin, w których dochód na
osobę w rodzinie przekracza kryterium dochodowe (np. ubóstwa, sieroctwa, bezdomności, niepełnosprawność,
długotrwałej lub ciężkiej choroby, przemocy w rodzinie, bezradności w sprawach opiekuńczo-wychowawczych,
zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych, alkoholizmu lub narkomanii, zdarzenia losowego i sytuacji
kryzysowej itd.)na podstawie decyzji dyrektora szkoły, do której uczęszcza uczeń.
Strona 3 z 4
5 – Dla uczniów (słabo widzących, niesłyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim lub z niepełno
sprawnościami sprzężonymi) z orzeczeniem o potrzebie kształcenia specjalnego o którym mowa w art. 71b ust. 3
ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty - kryterium dochodowe nie stosuje się.
Przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 250,00 zł.
Załączniki do wniosku:
1. Kserokopia nakazu płatniczego za 2013r.
2. Zaświadczenie o zarobkach z zakładu pracy z ostatniego miesiąca poprzedzającego m-c złożenia wniosku.
3. Oświadczenie o wysokości dochodu z działalności gospodarczej.
4. Potwierdzenie przez GOPS w Stopnicy o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych.
5. W przypadku ucznia niepełnosprawnego - kopia orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego przez
publiczną poradnię psychologiczno-pedagogiczną.
Strona 4 z 4