t./..J. ...... .raG ......... PESEL. ......... = ........

Su-o;;:! .... l. :
PANSTWOWY POWIATO\'VY
P~SDEKTO ~
S,. l
~z~ ;::~nstwO\\ego
k
I
.
mspe :tora sannamego
~I
PROTOKOL KO~TROLI
'~ ~
~ \ ---( -•-: -~ ....-..:... 09
.::...!...J_
'\:: -
u
i/'fJ;,CJ(.
." . 1 I . (Mie;;;g:~t··(Yft4~ f1q
~:zep;~:m"?,;zo=-:_1 rrzez.. I.!.(J.?.~?
.. /::-.?
. :'.~......-.... \~
.. ...:.?.: ....~~ ...
~ ~ J ...... l?..f .......?};03
.......... ........ .
lm'( 1 ,...=-.. uw =,.""'IJk.: shc!-<11te nr upowa::menia do wykon rama czy osci k ntrolnych)
Yf.. ... ... ....
.................................
.. ·······················?.·······.:.············································· pracownika (-fnvl
uyowaznione~o (-ych przez Panst\\0\\ego .. £~:. ~~l%.'9.1-...; ... lnspektora Sanitamego w _0_qf1.!.~k."'.f.
"'trol~
k
pnepro'' ~jzono
podsta\\ te an. I i an 25 ust. I usta\\) z dnia 14 marca 1985 r. o Patistwowej Jnspel
zwi~zku an. 67 § 1 oraz art. 68 § I i § 2 ustawy z dnia
1960 r. Kodeks post~po wania administrac)jnego (Dz. U. z 2000 r. nr 98,poz I 07 I, z p6zn. zm.).
'-.:t., •amej (Dz. L z
~.zef\\Ca
11...
2uvo r :\ r 122. poz. 851 z pom zrn. ). "
I. 1:\FORl'\lACJE DOTYCZf\CE KONTROLOWANEGO ZAKLADU/ OBIEKTU
1.1 . Zakladj obiekt kQ.n ~ IO)Yany : (p~. adre.v telefon.jakxr
~ -
a. . f~. ~.edt ... 3.. QY./11.~.....
ego . ................................................................................................... .
vi--{n-.<I. .6Zfr!y/;;C{.1~i_w.lih.
..... .. .... ......Ut. ·r ...Hrr.(?. .. :U/!.,.....
0
0
•
0
0
0
0
••
li. .(.
0
't .
0. 0
0
••••••••
00.0. 0
•••••••••••••
1.2. \\'lasciciel /osoba lub jednostka organizacyjna odpowiedzialna za przestrzeganie wymagan
::O..iff.M.:::~dJiri.id.~~:~::::~::::::Ji/iift.:ac.::::r.-4a:i/ii:::::::&lii//lf.:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
( imi~ i na::Wisko "Pelna 1rdz11a I inwestorlorgan ::alo:ycJelskt 11 pr::;.padku spolia C)MtlneJ ll)'mtemc wszystkich wsp6/mk6w )
=. . . . . . . . . ..
radres ::amte~kama {j~S-JJII;J::iby w pr::;.padku sp6!1:>f( }(}t!fl!a£!re/.'!>mtp::_kanra ws::;.·stktch wsp6lmk6w telefon faks)
1.3. NIP.G3.1..~G]:.G. .... r:;,..'J........ REGONJ./.1........t./..J. ...... .raG......... PESE L. .........
4
'· J.h~~"J.~cyt0.~~~~~~;i•~r;'•r.;,;;;;;:~6;;;ru.;ph:0h?t.4.~cy.c!cl'!~
l.Sfi.~~;'"J.1~j.y·~~.~·,t~J.{;/t.•~g.~~~~.~r~~~~'.ono k.on.tr~l~~.:-:~=~=:~
1.6. lone osoby w obecnOSCl, ktorycj1 prz9prowacfzono kont~~·l{*
rf/r(J_ .... ~f:JC.1;1·.........................
(11111/t I na::wtsko. eu enwalme adres)•
0
.
0
.. 0
••• •
0
0
0
0
... .
0
.
0
.
0
.
0
0. 0
............... 0
•••••• 0
0
0
............... 0
. . . . . . . . . . 0. 0
•••• 0
0
0
••• 0
......... 0
•
•
!!:tNta~~~~ ~~;:C<;~~ck~~~~:!3.~t/.... &.<J.9..1..... ~.~·· 11.Q.~~~-·-······························
11.2. Zakres przedmiotowy kontroli: .. h.J.ul::.{.•d.v. ......
plax;:O;.J..e. ............................................... .
III. WYNIKI KONTROLI:
111.1. Informacje 0 kontrolowanym zakladzie/obiekcie
.~If
aktualme postrwowamu admtmstrac;Jneg o-eg=elatC))Il)nt
11
(Stanformalno-prawny. nr wplsu do KRS. informacje 0 toc;:q,
stoszm/.:u do komro/owanego podmwtu, mformacje dotyc::qce usralen pokonrroln.
umych kontro/J. /ega/nose d::10lama. mne mformacJe /Siome ,/!a usraleti kon:rolr up J: .................................................................. .
··:<.;.j ··········. ···; ···· · ·~················· ~·· · ":··/j~· ······-':··~· IH't\} ··· lit"o~··Jt,ZC · J·-:._) ·~·zl·-·i:J·,'t_····· · ······················
.W.T,ttjP(;:.e.tM_a....d£.'!/7'·............. f!.)t ...v... ':!. i............, .................... :1. /
... .c. ........................... .
.... ....... ... ...-..... "IJf .. 0 .1-.....h..
...... ..:·. ·,-;;:; .......;t· ..... ..ttt:1·,z ...c.... 'U ............................. .
.z....,fut.a.......... ,...... v..~ ..JP......7. ........ r:~ ....:_i....... ~ ...............
'l:tQ ..~ .................... .
~ o·r't-:r-
~
·~:
;x; . . . . . .
·~
·~:
Protok6l kontroli nr 7/NSIHDM/432/G.' .. ./09
Strona ... 2. z 4
111.2. Wyposa:ienie u:iyte podczas kontroli*:
.................................................................................................
························································-· · ~··
IT1.U
C!M
iii.'3.' ·r~d~~~~- k~~~~~ii·ct·~··b~d~6· i~.b~i~I~;~h ·~~b·~~~·~··~~·6-i;ki·~·~~-~~~·~~k~i~6;;;···· ~···········
iii.'4.''i(~~~t~~·~·~·~·~;~·i·k6~~·~~6"i"~~~~; ........................................................................... .
:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::iii/::: di.Jjjifij.::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::.
111.5. Dokumenty oceniane w
trak~.j~-i~ntroli:
: ::~:::;:w.:: : :ijj&;4.i.:::::~.:bi#,efih:~::ii(Q~a: ::;.&.i.?.iP.~""t~::::K.:: 4J?I.~i!jjj
...... ~(.b.er.r!. .... ~ ...
t ........................................................ . ........................................ .. ............... .
................................................................................................................................................................
IV. Nicprawidlowosci stwierdzone podczas kontroli z podaniem przepis6w prawnych, kt<
naruszono*:
::f/oLr::::N.;z-e:::::&.f:ii/ii??iio..::jiii/df~:~ :/iii:::m.~;y.f!iiii.~:::::s:~~::r!J..:::f/st.;;;?.
."{){)1'2 " ... 0 ........
-;;,·:;.; ....................................... ·;t,:-.................. ·_·_·:·_:.::f .................................... .
..!!... .......... ..1.f!;!;tJJtuj)i ~~- ... ~ .. ·I!Qr-u. ?.f.0....1M.... (([tJ;N ~j .... .Qt?.k ................ .
: ·;.:.,~· ·~ .
... .. .. .... .. .. .. .. ..gtri'Yt/l.l.-!2dy.M.~ .... ;, ......................... -~ ....................................................................... .
:f!d.:: 2::::N1e.:::ff!'/&.ffYaM.:: fi;iijjl.i!.i.-1::~: i.liie~:'C;t;U·: ::~:a:;:::: 6iidiii<"il~
j
ma. '1-!j'aw.f.l.r& ~ .f.K1i:lt~ gi/!'J.ltMa.ty.~
~
-
. . ..
,
/ki:JL::::CJjliiJ.·1.?i.~i.iP.::::6U.®j:::::&~::::;fiaJ./iit.::::~jJi9.J:::::;):::::iiJtr::::::::::::::::::::
.....................gt.(f]11!l('.l~(fz;r.z.1. ~...... ............................................................................................... .
:...:w.):{q:~...(!(/£!~
ifrm«)~~~::: :i@ii/?uii/e.:::::: o0if_f?.: ·::::-;).ii.iU:~:::: :t!iiii1J.illf<J::: :~t..(i(di;?;y:; ~:
5.~ ..,,z ....dM.a.... a1:Ji .li:JJ,.r« ....1,!~
......4 . ~<.tf.Y!. e. ...................... ..
... M#Je{/)b).'a?.'}J:f2 . ~..,~~.. 11f1.t.~....'Mr:At4fJ~q~r · 4 .... f!kt~ . .....~w~ . . . . . . . . . .
... ~IaW. .. .f.&..cd;Ji;aq..... ..... .?..{..... .IIi ..6lJ.C03. ... .,......9..7 ..................... ·.. ··
.11•.
.1.. ..
r.
.............................................................( ..................... ~ ............................................................ .
:::
~:::::
................................................................................................................................................................
I
I'
Protok6t kontroli nr 7 /NS!H DM/432/
V. W ykaz dokument6w
zal~czonych
.fP ..109
Strona ... 3. z 4
do protokolu*
::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::~: : ~~::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::~:: : : : :
VI. Uwagi i zastrzezenia os6b uczestnicz'tcych w kontroli.
Wnosz~/nie wnoszf** uwagi i zastrzezenia do opisanego w protokole stanu faktycznego:
<
VII. Za stwierdzon e nieprawidlowosci wymienione w protokole w pkt. :-:.. nie nalozono/ nalozono
n1andat karny na ......... :-:-: . ................................................ . .................................................... .
(imi~
i nazwisko, sranowisko)
' . .......................
. art . . . .. .~
................................. w wyso kosc1.
na pod staw1e
........ ........... ......... .
(nr mandatu kamego)
(podstawa prawna)
Upowa:lnienie do nakladania grzywien w drodze mandatu kame go z dnia..........~.. .... nr ....:-:-:-........... .
. . d o proto k o Iu - names10no
. .
I IJ.UUlames10no
.
. .
** .......................................... ..
P oprawki 1. uzupe Imema
( podac: numer strony protokolu. okreSienia lub wyra.;y bft:,dne i te, Iaore je =ast~pujq )
Protok6l zostal sporzqdzony w 2 j ednobrzmiqcych egzemplarzaclt, a naslfpnie po odczytaniL
om6wieniu zostal l!_odpisanJ!!odm6wiono podpisania **.
W przypadku odmowy podpisania protokolu na/ezy wpisac pow6d odmowy podpisania protokolu.
Dokonano/nie dokonano ** w_pisu w ksiqzce kontroli sanitarnej i ksiq_zce kontroli**
W y dano/nie wydano ** na podstawie art. 31. §1 ustawy o Panstwowej Inspekcji Sanitarnej doraine
zalecenia, uwagi i wnioski, kt6re wpisano w ksi¥k<r kontroli sanitamej ** ...................... ................. ..
Protok6! kontroli nr 7/NS/HDM/432/ . .6..109
Da ta i godz. zakonczenia
Strona .. .4. z 4
lt5
kontroli: J!/)~.Qf:'..tiJ.:?.:i..:t. ... f.-..{/ -
L:tczny czas kontroli: ..
l{tEROWNtK GOSPODARczv
ZESPOt SZKOt OGOLNOKSZJAlC~CYCH Kr 3
T t/q;'d
ul. WrOblewskleco 9
............................ T.er.e~« .WAI~r: ............................~~-100 0~~1;;;
fpodpts 1 lub pte~c strony pr=edstmnctela kontrolowanego =akladu)
J'/.5...J?.£f.
ICE
................ ~~.f..~?-::......................... .
(podpis i flub ptecz~c osoby(os6b)kontrolujqcej(ych)
(podp1s os6b obecnych podczas komroli)
POTWIERDZENIE ODBIORU PROTOKOLU PRZEZ STRONF;
Protok6l kontroli sanitamej otrzymalem (-am) w dniu
.W.,...QC.gop9rr ,
•\IEROWNIK GOSPODAF.CZY
l LJ'it.../
.................................... !~~7.~~. '!(.f:!J.t:r................... .
(podpts 1 ptec=r:.l: osoby odbieraJqceJ protokol)
POUCZENIE: Strona/osoba upowatniona w terminic 7 doi od daty dor~czenia niniejszego protok•
moze zglosic zastrzezenia do ustalen stanu faktycznego.
Wyniki kontroli dotyc::q warunk6w skontrolowanego zakladulobiektu w czasie i miejscu trwania kontroli.
Strona na katdym etapie postwowania rna prawo wglqdu w dokumentacj~ w sied=ibie Stacji.
• - 1v przypadku odpowiedzt negarywm!J nalety wptsac .. nie dotyc=y "
• •. wla.kme =akres/ic