Przeniesienie pakietu startowego V Otwarte Mistrzostwa Gminy

Przeniesienie pakietu startowego
V Otwarte Mistrzostwa Gminy Mosina w Kolarstwie Górskim i
Przełajowym w dniu 01.10.2016 r.
Ja niżej podpisany/a …………………………………………………………………………..,
zamieszkały/a …………………………………………………………………………….……
urodzona ……………………………………… o nr PESEL ………………………...………...
PRZENOSZĘ PAKIET STARTOWY NA:
……………………………………………………………………………….………………….,
zamieszkałego/ą
………………………………………………………………………………
urodzonego/ą ………………………………….o nr PESEL ……………………………...……
………………., dn. ………………………
Miejscowość
……………………
/Podpis/