karta rejestracyjna

KARTA REJESTRACYJNA
DANE OSOBOWE DZIECKA
Nazwisko i imiona ................................................................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia: .................................................................................................................................................................
Pesel: ………..............................................................................................................................................................................................
Adres zamieszkania: …….....................................................................................................................................................................
Data przyjęcia Dziecka do Krainy Skrzatów:…………....................................................................................................................
DANE OSOBOWE RODZICÓW/OPIEKUNÓW
Nazwisko i imię Mamy/Opiekuna ....................................................................................................................................................
Adres zamieszkania ...........................................................................................................................................................................
Seria i nr dowodu osobistego ...........................................................................................................................................................
Pesel: …...................................................................................................................................................................................................
Miejsce zatrudnienia: ….....................................................................................................................................................................
tel. kom................................................................. tel.domowy...........................................................................................................
e-mail.....................................................................................................................................................................................................
Nazwisko i imię Taty/Opiekuna......................................................................................................................................................
Adres zamieszkania ..........................................................................................................................................................................
Seria i nr dowodu osobistego..........................................................................................................................................................
Pesel: …..................................................................................................................................................................................................
Miejsce zatrudnienia: .......................................................................................................................................................................
tel. kom................................................................. tel. domowy...........................................................................................................
tel. służbowy..........................................................................................................................................................................................
e-mail......................................................................................................................................................................................................
Oświadczam, że podane wyżej informacje są prawdziwe.
........................................................
podpisy Rodziców/Opiekunów