Wyrażam zgodę na zwarcie umowy na ponowne podłączenie i

Legionowo, dnia...................................
I. DANE OSOBY MAJĄCEJ PRAWO DO LOKALU
…..............................................................................
imię i nazwisko
….............................................................................
adres
…............................................................................
seria i nr dowodu osobistego
…............................................................................
nr PESEL
II. DANE OSOBY/OSÓB, KTOREJ/KTÓRYCH DOTYCZY ZGODA
1). …................................................................
2). …...................................................
imię i nazwisko
….........................................................…........
imię i nazwisko
…........................................................
adres
…....................................................................
seria i nr dowodu osobistego
…..................................................................
adres
…........................................................
seria i nr dowodu osobistego
…........................................................
nr PESEL
nr PESEL
III. ZGODA OSOBY MAJĄCEJ PRAWO DO LOKALU
Wyrażam zgodę na zwarcie umowy na ponowne podłączenie i korzystanie ze
Spółdzielczej Sieci Telewizji Przewodowej i/lub Wirtualnej Sieci Komputerowej,
której Operatorem jest Spółdzielnia Mieszkaniowa Lokatorsko – Własnościowa w
Legionowie przez osoby/ę wymienione/ą w punkcie II niniejszego oświadczenia.
….................................................................
podpis osoby mającej prawo do lokalu