Oświadczenie o braku przynależności do grupy kapitałowej

Pieczęć Wykonawcy
Załącznik Nr 6
do SIWZ
OŚWIADCZENIE O BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI
DO GRUPY KAPITAŁOWEJ
Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego
w trybie przetargu nieograniczonego, którego przedmiotem jest:
„POPRAWA BEZPIECZEŃSTWA RUCHU DROGOWEGO ORAZ DOSTEPNOŚĆ
POPRZEZ PRZEBUDOWĘ DRÓG GMINNYCH ZNAJDUJĄCYCH SIĘ W CIĄGU
KOMUNIKACYJNYM Z DROGĄ KRAJOWĄ NR 17, DROGAMI WOJEWÓDZKIMI
I POWIATOWYMI NA TERENIE MIASTA TOMASZOWA LUBELSKIEGO”
informuję, że nie należę/ nie należymy do żadnej grupy kapitałowej, o której mowa
w art. 24 ust. 2 pkt 5 (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759, z późn. zm.).
Miejscowość, .................................., dnia ...................................
................................................................................
podpis osoby/osób upoważnionej/upoważnionych
do reprezentowania wykonawcy