Znieczulenie osób z chorobą niedokrwienną serca do

Znieczulenie osób
z chorobą niedokrwienną serca
do operacji niekardiochirurgicznych
Wojciech Krajewski, Jacek Rychter1, Paweł Kolasiński
Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Akademii Medycznej w Łodzi
1St. Luke’s Hospital, Gwardamangia, Malta
Ischaemic heart disease is the most important cause of mortality and the important social problem as
well. It appears that with the aging of the members of our society and with the increase of risk factors the
importance of disease will increase. Acute myocardial infarction and sudden cardiac death are often the
first manifestations of ischemic heart disease.
Authors present the modern approach to risk stratification, monitoring and treatment of patients with
ischemic heat disease presented for anesthesia for non-cardiac operations.
Choroba niedokrwienna serca od dawna jest
problemem społecznym. Należy sądzić, że wraz
z obserwowanym starzeniem się populacji i wzrostem czynników ryzyka (palenie tytoniu, złe
nawyki żywieniowe i kulturowe) liczba chorych na
chorobę niedokrwienną serca będzie rosnąć. Na
szczególną uwagę zasługują chorzy z podkliniczną
postacią tej choroby, często nieleczeni i niezdiagnozowani. W Stanach Zjednoczonych ocenia się
tę grupę na ok. 4 mln osób [1]. W województwie
łódzkim choroby układu krążenia, w tym choroba niedokrwienna serca, są przyczyną 54,5%
zgonów, z czego 15,3% stanowią zgony z powodu
zawału serca [2], co nie odbiega istotnie od danych
ogólnopolskich [3]. Obserwując wzrost liczby wykonywanych operacji i badań wymagających
znieczulenia ogólnego, należy brać pod uwagę
znaczne zwiększenie odsetka osób z chorobą niedokrwienną serca poddawanych operacjom
niekardiochirurgicznym [1].
OCENA ST
OPNIA RYZYKA
STOPNIA
OK
OŁOOPERACYJNEJ CHOROBOWOŚCI
OKOŁOOPERACYJNEJ
SERCOWEJ
Okołooperacyjna chorobowość sercowa jest najczęstszą przyczyną śmierci w tym okresie i często
łączona ze znieczuleniem [1, 4, 5]. Za najistotniejsze czynniki ryzyka obserwowane w okresie przedoperacyjnym uznaje się: zawał serca przebyty
w ciągu ostatnich 6 miesięcy, aktualną niewydolność krążenia, nieprawidłowe EKG, choroby aorty
lub naczyń obwodowych, wiek > 70 lat i występujące przed znieczuleniem zaburzenia rytmu serca
[1]. American College of Cardiology uważa za rozsądną taką ocenę chorych po zawale serca, która rezygnuje z tradycyjnego podziału na okresy (do 3
i do 6 miesięcy po zawale — zagrożenie ponownym
zawałem okołooperacyjnym), a kwalifikuje ich do
odpowiedniej grupy ryzyka, oceniając próby obciążeniowe. Jeżeli wykonana próba obciążeniowa jest
dla chorego korzystna, to ryzyko ponownego zawału
jest małe. Choć nie przeprowadzono obiektywnych
badań klinicznych, termin operacji powinien być
planowany nie wcześniej niż 4–6 tygodni po przebytym zawale [6].
W celu określenia stopnia ryzyka okołooperacyjnego prowadzono wiele programów badawczych i sugerowano wykonywanie badań dodatkowych — powysiłkowego EKG, echokardiografii,
badań radioizotopowych. Wyniki nie przyniosły
jednoznacznych informacji [1, 6]. Nie udało się
także precyzyjnie określić wpływu na możliwość
powikłań okołoperacyjnych takich klinicznie uznawanych czynników jak: przebyty zawał, cukrzyca,
nadciśnienie tętnicze, przebyta niewydolność krążenia i wiek chorego. Dyskusyjna jest nadal rzeczywista częstość kolejnego zawału w okresie okołooperacyjnym. Według Tarhana [7] w okresie do
3 miesięcy po zawale istnieje 37-procentowa moż-
9
FORUM KARDIOLOGÓW, 1/2000
liwość jego ponownego wystąpienia, natomiast
według Rao zagrożenie to oszacowano jedynie na
5,8% [8]. Badner i wsp. w badaniach nad 323-osobową grupą obciążonych chorobą niedokrwienną
serca (stabilną), operowanych planowo, odnotowali 5,6% zawałów okołooperacyjnych, które doprowadziły do zgonu 3 chorych (17%) [4].
Guidelines for Perioperative Cardiovascular
Evaluation for Noncardiac Surgery [6] opublikowane w 1996 roku przez American College of Cardiology wskazują, że ryzyko okołooperacyjne związane z chorobami układu krążenia (chorobą niedokrwienną serca) należy rozpatrywać, biorąc pod
uwagę łączną ocenę trzech elementów: czynników
klinicznych, wydolności czynnościowej (energetycznej) chorego i ryzyka związanego z procedurą
chirurgiczną.
Za poważne zagrożenie uznano: objawy niestabilnej choroby niedokrwiennej serca, niewyrównaną zastoinową niewydolność krążenia, istotne
zaburzenia rytmu serca (zaawansowany blok
przedsionkowo-komorowy, komorowe zaburzenia
rytmu na podłożu choroby serca, nadkomorowe
zaburzenia rytmu z niekontrolowaną częstotliwością pobudzenia komór), zawał serca przebyty do
30. doby oraz ciężkie wady zastawkowe.
Umiarkowanie zagrożeni są chorzy: z chorobą
niedokrwienną serca stabilną klinicznie, po 30
dniach od chwili przebytego zawału, z wyrównaną
zastoinową niewydolnością krążenia i cukrzycą.
Najmniejszym ryzykiem obciążają: zaawansowany wiek, zaburzenia w EKG (blok odnogi lewej
pęczka P-H, przerost lewej komory serca, rytm
inny niż zatokowy (migotanie przedsionków),
przebyty udar mózgu, niestabilne nadciśnienie
tętnicze, słaba wydolność czynnościowa.
Ocena czynnościowa opiera się na określeniu
szacunkowych potrzeb energetycznych chorego.
Wprowadzone pojęcie 1 MET (metabolic equivalent), odpowiadające zużyciu tlenu (VO 2) przez
ważącego 70 kg 40-letniego mężczyznę pozostającego w spoczynku, a określane obiektywnie na
3,5 ml/kg/min, pozwoliło wprowadzić skalę wysiłku i stopień ryzyka. Powyżej 10 MET przyznaje się
ludziom zdolnym do wysiłku fizycznego niezbędnego do gry w tenisa, pływania, gry w piłkę. Wartości 1–4 MET uzyskują chorzy zdolni jedynie do
wysiłku ograniczonego do codziennych prac domowych (jedzenie, mycie, ubieranie) i przejścia 1–2
przecznic z prędkością 3–5 km/h Wartości 4–7
MET charakteryzują tych pacjentów, którzy bez
objawów chorobowych mogą: spacerować po płaskim terenie z szybkością ok. 6 km/h, przebiec krótki dystans. Wartości powyżej 7 MET świadczą o dobrej wydolności organizmu i braku istotnego zagrożenia. Grupa chorych uzyskujących 4–7 MET ob-
10
ciążona jest umiarkowanym ryzykiem, zaś poniżej
4 MET ryzyko określa się jako znaczne [6, 9, 10].
Za procedury chirurgiczne obciążone największym ryzykiem kardiologicznym (nagły zgon, zawał
serca) — powyżej 5% — uznaje się: operacje w trybie nagłym, szczególnie u osób starszych, zabiegi na
aorcie i dużych naczyniach, zabiegi na naczyniach
obwodowych, zabiegi trwające ponad 3 h, z utratą
krwi krążącej i masywnymi przetoczeniami płynów.
Ryzykiem poniżej 5% obciążone są zabiegi takie jak:
endarterektomia szyjna, operacje w obrębie głowy
i szyi, zabiegi w jamie brzusznej i klatce piersiowej,
zabiegi ortopedyczne i urologiczne. Za najmniej
ryzykowne (poniżej 1% powikłań) uznaje się operacje w obrębie powłok ciała, zabiegi endoskopowe,
operacje zaćmy i sutka.
American College of Cardiology proponuje
ośmioetapowy algorytm przedoperacyjnej oceny
stanu serca i zagrożenia okołooperacyjnego, obejmujący: wywiad, podstawowe badania dodatkowe,
próby wysiłkowe, a w określonych przypadkach
kardiologiczne badania inwazyjne i rodzaj planowanego zabiegu.
Wyniki analizy przeprowadzonej według algorytmu określają ryzyko operacyjne, wyznaczają zakres postępowania przedoperacyjnego — np. wybór terminu operacji, wyrównanie istniejących zaburzeń terapią farmakologiczną lub poprzedzenie
zabiegu niekardiochirurgicznego zabiegiem np. na
naczyniach wieńcowych. Wskazują także na konieczność dodatkowych badań inwazyjnych, monitorowania w trakcie znieczulenia z zastosowaniem echokardiografii przezprzełykowej, oceny
odcinka ST w czasie rzeczywistym, cewnikowania
prawj komory serca, a także na konieczność wzmożonej opieki pooperacyjnej.
Nadal, mimo pewnych kontrowersji w ocenie
ryzyka, wykorzystywany jest także Wskaźnik Ryzyka Sercowego Goldmana (tabl. 1).
Leczenie farmakologiczne bezpośrednio przed
zabiegiem chirurgicznym i jego ewentualny wpływ
na liczbę powikłań nie stały się jeszcze przedmiotem poważnych badań randomizowanych. Dotychczasowe doniesienia wskazują jednak, że podawanie b-blokerów (atenolol) zmniejsza okołooperacyjne niedokrwienie mięśnia sercowego
i prawdopodobieństwo zgonu [6, 11]. Podawanie
antagonistów wapnia może pogorszyć stan chorych
z niestabilną chorobą niedokrwienną serca, zwiększyć ryzyko zawału i ogólną śmiertelność.
Natomiast nieme (ciche) postacie choroby niedokrwiennej (silent ischemia) stają się dla anestezjologa poważnym problemem zarówno w ocenie
stanu chorego przed zabiegiem, jak i bezpośrednio
w okresie okołooperacyjnym. Na ogół nieme niedokrwienie występuje jako zespół izolowany
Znieczulenie osób z chorobą niedokrwienną serca do operacji niekardiochirurgicznych
Tablica 1
Wskaźnik rryzyka
yzyka sercowego według Goldmana
Element oceny
Dane z wywiadu
Czynniki
Liczba punktów
Wiek > 70 lat
5
Zawał serca < 6 miesięcy
Badanie przedmiotowe
EKG
Wyniki badań laboratoryjnych
Zabieg operacyjny
10
Zwężenie ujścia tętnicy głównej
3
Chory leżący
3
Poszerzenie żył szyjnych,
Zastoinowa niewydolność krążenia lub cwał
11
Rytm inny niż zatokowy
7
PVC > 5/min
7
PaCO 2 > 50 mm Hg
3
PaO 2 < 60 mm Hg
3
K (surowica) < 3 mEq/l
3
BUN > 50 mg%
3
Kreatynina > 3mg %
3
Nagły
4
W obrębie klatki piersiowej
3
W obrębie jamy brzusznej
3
Aorty
3
I stopień: 0–5 punktów — ryzyko powikłań bardzo niskie, II stopień: 6–12 punktów — ryzyko powikłań niskie,
III stopień: 13–25 punktów— ryzyko powiłań umiarkowane, IV stopień: > 25 punktów — ryzyko powikłań wysokie
(u chorego nie dochodzi do bólu wieńcowego), ale
znacznie częściej epizody bezbólowe przeplatają
się z bólowymi [12]. Stany takie obserwuje się
zwłaszcza u chorych z cukrzycą, neuropatiami, po
operacjach serca i jego przeszczepach. Ryzyko powikłań u chorych z niemą postacią choroby niedokrwiennej jest takie samo jak u chorych z objawami bólowymi [13]. Brak „klasycznych" dolegliwości wieńcowych (np. bóle spoczynkowe czy powysiłkowe) nie oznacza, że u chorego nie występuje
choroba niedokrwienna z zaburzeniami czynności
skurczowej mięśnia sercowego, będącymi składową niedawno opisanych zjawisk, określanych jako
„nowe zespoły niedokrwienne”.
POSTĘPOW
ANIE ŚRÓDOPERACYJNE
POSTĘPOWANIE
Zasadniczym zadaniem anestezjologa w trakcie
znieczulania jest utrzymanie równowagi pomiędzy
zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen
a jego dostawą [1, 14, 15]. Zachwianie tej równowagi prowadzić może do dwóch głównych patomechanizmów: zespołu podkradania wieńcowego
i cichego niedokrwienia mięśnia sercowego.
Zespół podkradania powstaje w wyniku spadku perfuzji w określonej części serca, uzależnionej
od obniżenia wydolności wieńcowego krążenia
obocznego (wyrównawczego), wywołanego wzrostem przepływu w prawidłowo perfundowanych
obszarach mięśnia sercowego [11].
Podkradanie wieńcowe spowodowane jest najczęściej: wzrostem oporu w wieńcowym krążeniu
obocznym, obniżeniem ciśnienia krwi w miejscu
podziału zaopatrującej krążenie obocznej tętnicy
lub nadmiernym poszerzeniem naczyń krążenia
obocznego. Szczególnie narażone na zmiany o charakterze podkradania wieńcowego jest podwsierdzie — obszar o dużych potrzebach metabolicznych
i niekorzystnym usytuowaniu anatomicznym [16].
Ciche niedokrwienie mięśnia sercowego
(asymptomatyczne) rejestrowane zapisem EKG
stanowi około 70% stanów niedokrwiennych
u chorych z nierozpoznaną chorobą niedokrwienną
serca [17]. Najczęściej występuje u chorych cierpiących na to właśnie schorzenie, a znacznie rzadziej (ok. 2,5%) u osób bez jakichkolwiek objawów
choroby niedokrwiennej.W trakcie znieczulenia
należy unikać czynników, które zmniejszają dostawę tlenu do mięśnia sercowego: przyspieszenia
czynności serca (szczególnie ponad 110/min), zbyt
niskiego ciśnienia tętniczego (poniżej 20% wartości należnej), hipokapnii prowadzącej do zwężenia
tętnic wieńcowych, niedokrwistości, przesunięcia
krzywej dysocjacji oksyhemoglobiny w lewo, ob-
11
FORUM KARDIOLOGÓW, 1/2000
niżenia ciśnienia porcjalnego tlenu krwi tętniczej
(PaO 2). [17]. Należy także ograniczać nasilenie
bodźców prowadzących do pobudzenia współczulnego, wywołującego podwyższenie ciśnienia tętniczego, zwiększenie kurczliwości mięśnia sercowego i obciążenia następczego wraz ze wzrostem wydatku metabolicznego serca.
Za istotne należy więc uznać prowadzenie znieczulenia „bezstresowego” z ograniczeniem (lub
zniesieniem) lęku, bólu i odpowiedzi adrenergicznej na czynności wykonywane przez anestezjologa i chirurga. Przed znieczuleniem istotne jest stosowanie skutecznej premedykacji farmakologicznej z zastosowaniem benzodwuazepin (midazolam) i ewentualnie skopolaminy. Chory w okresie
przedoperacyjnym powinien także otrzymać
wszystkie te leki, które stanowią element stałej
terapii układu krążenia. Podanie nitrogliceryny
w premedykacji może zmniejszać odpowiedź presyjną, nie znaleziono jednak przekonywających
dowodów na zmniejszenie przez nią epizodów środoperacyjnego niedokrwienia serca. Tylko w jednym z czterech kontrolowanych badań wpływu
profilaktycznego wlewu nitrogliceryny wykazano,
że podawanie jej w ilości 1ug/kg/min zmniejszyło
śródoperacyjne niedokrwienie mięśnia sercowego.
W żadnym badaniu nie zmniejszała ona jednak częstości zawału serca lub śmierci sercowej [6, 12].
Według Mangano i Rove’a wybór anestetyku nie
stanowi odrębnego czynnika ryzyka [11, 18].
Zwraca się jednak szczególną uwagę, by czynności
anestezjologiczne (intubacja) przebiegały bez
wzrostu ciśnienia i tachykardii, stąd szczególna
troska o szybkie, nieagresywne postępowanie i
przygotowanie do ewentualnego postępowania w
wypadku sercowej odpowiedzi na intubację. Jako
znieczulenie podtrzymujące u chorych z prawidłową funkcją lewej komory akceptuje się zarówno anestetyki wziewne podawane z podtlenkiem
azotu, jak i ich połączenie z opioidami. Znieczulenie analgetyczne, dużymi dawkami fentanylu lub
sufentanylu, uznaje się za szczególnie korzystne u
chorych z tendencją do depresji mięśnia sercowego
pod wpływem wziewnych środków znieczulających. Stosowanie izofluranu powodującego rozszerzenie naczyń wieńcowych i obawa przed wystąpieniem zespołu podkradania nie znalazło jednoznacznego potwierdzenia w piśmiennictwie [14].
Praca Moffita wskazuje jednak na skłonność isofluranu do wytwarzania ognisk niedokrwiennych
w mięśniu sercowym [19].
Problemem dyskusyjnym pozostaje zastosowanie znieczulenia przewodowego, zwłaszcza podpajęczynówkowego lub zewnątrzoponowego, u osób
z chorobą niedokrwienną serca. Znieczulenie przewodowe (zewnątrzoponowe) ma niewątpliwe za-
12
lety ze względu na działanie antyzakrzepowe poprzez zmniejszanie aktywności czynnika hamującego aktywator plazminogenu, zapobiega również
odpowiedzi adrenergicznej (zwłaszcza tachykardii) i wzrostowi ciśnienia tętniczego, szczególnie
niekorzystnych u osób z chorobą niedokrwienną
serca. Zastosowanie znieczulenia przewodowego
zapewnia także analgezję pooperacyjną i ograniczenie kardiodepresyjnych leków znieczulenia ogólnego. Blokada współczulna Th1-Th5 uznawana jest
za technikę znoszenia bólów wieńcowych i poprawy przepływu krwi w niedokrwionych odcinkach
serca [20, 21]. Powikłaniami znieczulenia przewodowego są niedociśnienie i bradykardia lub — co
gorsza — odruchowa tachykardia (zwłaszcza przy
blokadach powyżej Th4) oraz ujemne działanie
chrono- i inotropowe na serce [22, 23]. Sugeruje
się, że ciągła blokada podpajęczynówkowa w porównaniu z innymi technikami znieczulenia przewodowego stwarza największą stabilność, powodując jedynie nieznaczne zmiany hemodynamiczne [24]. Badania Rooke’a i wsp. nad odpowiedzią
hemodynamiczną u ludzi starszych z chorobami
serca, znieczulanych podpajęczynówkowo wskazują jednak na istotne zmiany — obniżenie ciśnienia średniego (MAP) o 33%, oporu obwodowego
(SVR) o 26% oraz mniejsze zaburzenia w zakresie
przepływów narządowych [25]. Przyjmuje się, że
operacje poniżej więzadła pachwinowego przeprowadzane w znieczuleniu przewodowym są stabilne hemodynamicznie, w przeciwieństwie do tych
(operacje brzuszne), w których znieczulenie przekracza poziom Th4. Wybór znieczulenia (ogólne
czy przewodowe) powinien uwzględniać jednak
nie tylko stan układu naczyń wieńcowych, ale
i wiele innych czynników związanych z techniką
operacji, możliwościami monitorowania chorego,
analgezją pooperacyjną, doświadczeniem chirurga
i anestezjologa [1, 22, 26, 27]. W ocenie Peitzmana, porównującego odpowiedź „stresową” u chorych znieczulanych przewodowo i ogólnie, nie ma
istotnej różnicy w ocenie odpowiedzi współczulno-nadnerczowej i liczby powikłań kardiologicznych [28]. Badania Christophersona prowadzone
w ramach programu PIRAT, porównujące znieczulenie ogólne z użyciem isofluranu i przewodowe do
operacji naczyniowych, także nie wykazały różnicy w liczbie obserwowanych epizodów niedokrwienia okołooperacyjnego i śmiertelności [29].
Praca Edwardsa porównującego znieczulenie ogólne enfluranem i przewodowe (podpajęczynówkowe — bupiwakainą) również nie wykazała istotnej
przewagi jednej ze stosowanych metod [30].
Zgodzić się więc należy z poglądami Reiza, że
znieczulenie przewodowe nie zapewnia żadnej
protekcji kardiologicznej podczas zabiegu, może
Znieczulenie osób z chorobą niedokrwienną serca do operacji niekardiochirurgicznych
jednak pozytywnie wpływać na terapię w okresie
pooperacyjnym, pod warunkiem stosowania technik przewodowej analgezji pooperacyjnej [31].
W randomizowanych badaniach nie wykazano także istotnej różnicy pomiędzy działaniem halotanu,
enfluranu i izofluranu (brak ustalonych poglądów
o desfluranie i sewofluranie) u chorych leczonych
kardiologicznie [6]. Na szczególną uwagę zasługuje
znieczulenie analgetyczne (opioidowe), którego
głównym problemem jest stabilność hemodynamiczna [6]. Wydaje się, że nie istnieje konkretna
technika anestezjologiczna czy środek anestetyczny, które chroniłyby w sposób szczególny niedokrwione serce.
MOŻLIWOŚCI ŚRÓDOPERACYJNEJ OCENY
NIEDOKRWIENIA MIĘŚNIA SERCOWEGO
Możliwości oceny niedokrwienia w trakcie
znieczulenia i operacji stwarzają szansę szybkiego
reagowania, zmiany postępowania operacyjnego
lub anestezjologicznego, jak również ewentualnego postępowania protekcyjnego obejmującego
podawanie antyoksydantów i antagonistów wapnia w celu opanowania efektu tzw. ogłuszenia mięśnia sercowego.
Podstawowym badaniem nadal pozostaje monitorowanie EKG, pozwalające na ocenę rytmu
serca, przewodnictwa oraz reakcji odcinka ST.
Uznaje się, że zwłaszcza uniesienie odcinka ST
dobrze koreluje ze strefą niedokrwienia. Największą czułość (ok.75-procentową) uzyskuje się z analizy odprowadzenia V5. Za najkorzystniejsze wydaje się łączne analizowanie odprowadzeń II, V4
i V5, których czułość określa się na 96% [1, 31,
32]. Komputerowa analiza i zapis trendu stwarzają
dodatkowe możliwości obiektywizacji oceny
zmian [33]. Nie wykazano jednoznacznych korzyści dla bezpieczeństwa operowanego chorego z
śródoperacyjnego stosowania cewnika SwanaGanza, monitorowania odcinka ST, echokardiografii przezprzełykowej [6]. Profilaktyczne
stosowanie nitrogliceryny także nie wpływa na
liczbę groźnych powikłań [34]. Postępowanie śródoperacyjne powinno ulegać modyfikacjom
uwzględniającym nie tylko stan chorego, ale również doświadczenie zespołu terapeutycznego.
dolność serca, nadkrzepliwość, hipoksję. Należy
prowadzić nadzór w celu wczesnego wykrycia niedokrwienia mięśnia sercowego, zaburzeń rytmu
serca i zakrzepicy żylnej. Eliminowanie zarówno
niedociśnienia, jak i nadciśnienia, zaburzeń metabolicznych (hipokaliemii i hipomagnezemii) i hipoksji może zapobiegać zaburzeniom rytmu serca
i jego niedokrwieniu. Za podstawowy problem
opieki pooperacyjnej należy uznać postępowanie
przeciwbólowe. Ból pooperacyjny nie tylko prowadzi do pobudzenia adrenergicznego, lecz może być
także jedną z podstawowych przyczyn zaburzeń
wentylacji i niedotlenienia. Randomizowane badania skuteczności postępowania przeciwbólowego
nie wyłoniły metody szczególnie skutecznej. Najwyżej oceniana jest metoda analgezji kontrolowanej przez chorego (PCA) [6].
PODSUMOW
ANIE
PODSUMOWANIE
Okołooperacyjna chorobowość sercowa jest
i będzie coraz większym problemem medycznym.
W celu ograniczenia liczby powikłań konieczne jest
rozważenie wszystkich aspektów dotyczących stanu klinicznego chorego, rodzaju zabiegu, jego terminu i przygotowania przedoperacyjnego. Za najbardziej wnikliwe uznać należy opracowanie American Heart Association analizujące wszystkie etapy postępowania okołooperacyjnego ze szczegółowymi algorytmami oceny stanu chorego i ryzyka
operacyjnego. Wskazuje ono także na konieczność
ścisłej współpracy kardiologa, chirurga i anestezjologa. W ocenie poważnych badań naukowych nie
ma preferowanej techniki czy środków anestezjologicznych, których stosowanie ograniczałoby istotnie liczbę poważnych powikłań okołooperacyjnych
u osób z chorobą niedokrwienną serca. Ważnym zagadnieniem dla anestezjologa stają się tzw. nowe zespoły niedokrwienne. Postacie nieme choroby niedokrwienej serca stwarzają konieczność bardzo wnikliwej oceny przedoperacyjnej wszystkich potencjalnie zagrożonych nią pacjentów (wiek i inne czynniki ryzyka). Zdaniem autorów badanie ultrasonograficzne serca z analizą czynności mechanicznej
mięśnia sercowego może okazać się bardziej wiarygodne niż badanie EKG w ocenie kardiologicznego
ryzyka przedoperacyjnego.
POSTĘPOW
ANIE POOPERACYJNE
POSTĘPOWANIE
W okresie pooperacyjnym powinno się eliminować wszystkie bezpośrednie czynniki ryzyka
choroby wieńcowej: nadciśnienie tętnicze, niewy-
Adres do korespondencji: dr med. Wojciech Krajewski
Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Łodzi
ul. J. Przybosia 54, 91–170 Łódź
e-mail: [email protected]
13
FORUM KARDIOLOGÓW, 1/2000
PIŚMIENNICTWO
1. Szulc R.Okołooperacyjna chorobowość sercowa. Aktualne
problemy anestezjologii i intensywnej terapii. Mat. XII Zjazdu Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Int.Terapii, Katowice 1996.
2. Wybrane wskaźniki stanu zdrowia ludności woj. łódzkiego.Woj. Centrum Analiz i Promocji Zdrowia. Dział Analiz Statystycznych i Informatyki. Łódź 1996.
3. Rocznik Statystyczny 1997. Główny Urząd Statystyczny, Warszawa.
4. Badner N.H, Knill R.L., Brown J.E. i wsp. Myocardial infarction
after noncardiac surgery. Anesthesiology. 1998; 88: 572–578.
5. Shah K.B., Kleinman B.S., Sami H., Patel J., Rao T.L.K. Reevaluation of perioperative myocardial infarction in patients with
prior myocardial infarction undergoing noncardiac operations. Anesth. Analg. 1991; 71: 231–135.
6. ACC/AHA Task Force Report.Guidelines for perooperative
cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. Circulation
1996; 93: 1278–1317.
7. Tarhan S., Moffitt E.A., Taylor WF. i wsp. Myocardial infarction
after general anesthesia. JAMA, 1972; 220: 145.
8. Rao T.L.K., Jacobs K.H., El-Etr A.A. Reinfarction following anesthesia in patients with myocardial infarction. Anesthesiology.1983; 59: 499.
9. Fletcher G.F., Balady G., Froelicher V.F. i wsp. Exercise standards: a steastement for healthcare professionals from the
American Heart Association: writing Group.Circulation 1995;
91: 580–615.
10. Hlatky M.A., Boineau R.E., Higginbotham M.B. i wsp. A brief
self-administered questionaire to determine functional capacity (the Duke Activity Status Index) Am. J.Cardiol. 1989; 64:
651–654.
11. Rowe G. Inequalities of myocardial perfuzion in coronary artery disease (coronary stal). Circulation. 1970; 42: 193–194.
12. Conti C.R. Silent myocardial ischemia: prognostic significance
and therapeutic implications. Clin. Cardiol. 1988; 11: 807–811.
13. Weiner D.A., Ryan T.J., Mc Cabe C.H.Risk of developing an
acute myocardial infarction or sudden coronary deth in patients with exercise-induced silent myocardial ischemia. A
report from the coronary artery surgery (CASS) registry. A.Q.
J.Cardiol. 1988; 62: 1155–1158.
14. Stoelting R.K., Dierdorf S.F. Znieczulenie a choroby współistniejące. Uni-Druk 1997.
15. Steen P.A, Tinker J.H., Tarhan S. Myocardial reinfarction after
anesthesia and surgery. An update: incidence, mortality and
predisposing factors. JAMA 1978; 239: 2566–2570.
16. Buckberg G., Fixler D., Ardrie J. i wsp. Experimental subendocardial ischemia in dogs with normal coronary arteries.
Circ.Research. 1972; 30: 67–82.
17. Priebe H.J. The aged cardiovascular risk patient. Refr. Cours.
7-th ESA Annual Meeting, Amsterdam 1999.
18. Mangano D. Preoperative predictors of cardiac morbidity.Implications for monitoring and operative risk. 4 Int. Steglitzer
14
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
Symposium: Determinanten der periopertiven Morbiditat und
Letlitat. Berlin 1991, Abstracts 6–9.
Moffit E.A., Barker E.A., Glenn J.J. i wsp. Muocardial metabolism and hemodynamic responses with isoflurane anesthesia
for coronary artery surgery. Anesth. Analg.1988; 65: 53.
Hilgier M. i wsp. Blokady układu współczulnego. alfa medica
press, 1995.
Wołowicka L. Regional anesthesia in ICU patients — fact or
fiction. Med. Scienc. Mon. 3; supl 1: 1997.
Conolly J.E. i wsp.Carotid endarterectomy in the awake patient. Extracranial cerebrovascular disease. Diagnosis and
managment. Macmillan. New York 1986.
Smith B. Podejmowanie decyzji w anestezjologii. DW. Publishing Poland, Szczecin 1993.
Szulc R.(red).Znieczulenie i intensywna terapia w chirurgii
naczyń. Alfa med.press, Bielsko-Biała 1999.
Rooke A.G., Freud P.R., Jacobson A.F. Hemodynamic response and change in blood volume during spinal anesthesia in
elderly men with cardiac disease. Anesth. Analg. 1997, 85, 99–
–105.
Gabelmann C.G.,Gann D.S., Ashworth C.J. One hundret consecutive carotid reconstruction local versus general anesthesia. Am. J. Surg. 1983; 145: 477.
Zawadzki A. Combined anaesthesia based on thoracic epidural blocade for thoracic surgery. Med.Scienc. Mon.3, supl.1,
1997.
Peitzman A,B., Webster M.W., Loubeau J.M. i wsp. Carotid endarterectomy under regional (conductive) anesthesia. Ann.
Surg. 1982; 196: 59.
Christopherson R.and the Perioperative Ischemia Randomized Anesthesia Trial (PIRAT) Study Group. J. Clin. Anesth.
1996; 8: 578–584.
Edwards N.D., Callaghan L.C.,White T., Reilly C.S.Perioperative myocardial ischemia in patients undergoing transurethral surgery: a pilot study comparing general with spinal anaesthesia. Brit. J. Anaesth. 1995; 74: 368–372.
Reiz S. Wpływ znieczulenia przewodowego na powikłania
sercowe. W Q & A Znieczulenie przewodowe red. A. Zawadzki. alfa med.press, Bielsko-Biała 1994.
Leung J.M., Voskanian A., Bellows W.H., Pastor D. Automated electrocardiograph ST segment trening monitors: Accuracy in detecting myocardial ischemia. Anesth. Analg. 1998;
87: 4–10.
Ellis J.E., Shak M., Briller J.E. i wsp. AQ comparison of methods
for the detection of myocardial ischemie during noncardiac
surgery: automated ST segment analysis system. Electrokardiography and transesophageal echocardiography. Anesth.
Analg. 1992; 75: 764–772.
Dodds T.M., Stone J.G., Coromilas J., Wieinberger M., Levy
D.G.: Prophylactic nitroglicerin infusion during noncardiac
surgery does not reduce perioperative ischemia. Anesth.
Analg.1993; 76: 705–713.