Fundacja PROMYK SŁOŃCA

Fundacja
PROMYK SŁOŃCA
Organizacja Pożytku Publicznego, KRS 0000090215
Załącznik do Regulaminu konkursu
Innowacje na rzecz poprawy jakości życia i zdrowia osób z dysfunkcjami
Formularz zgłoszeniowy do konkursu
Kandydat (osoba fizyczna lub instytucja)
Nazwa
Adres
Autor/autorzy innowacji
Nr KRS lub nr z ewidencji działalności gosp. (jeśli
dotyczy)
Osoba uprawniona do reprezentacji *
Imię i Nazwisko
Stanowisko/Funkcja
Telefon
*na podstawie pełnomocnictwa lub odpisu z właściwego rejestru
Osoba do kontaktu w sprawie Konkursu
Imię i Nazwisko
Stanowisko/Funkcja
Telefon
E-mail
Fundacja „Promyk Słońca”
ul. Złota 61/100, 00-819 Warszawa
tel. 22/250 15 52, fax. 22/250 15 42
www.promykslonca.pl
[email protected]
[email protected]
Oddział Fundacji „Promyk Słońca”
ul. Swobodna 8a, 50-088 Wrocław
tel. 71/782 77 77 w. 30
Adres do korespondencji
OPIS INNOWACJI:
1. Proszę wskazać cel innowacji
2. Proszę opisać, na czym polega innowacja
3. Proszę opisać użyteczność innowacji, wskazać jej zastosowanie
4. Proszę okreslić nowatorstwo proponowanych rozwiązań, technologii, produktów, badań
naukowych
5. Proszę opisać, jak innowacja zmienia sytuację osób z dysfunkcjami
6.
Wykaz materiałów załączonych do formularza zgłoszeniowego (lista załączników), w tym:
- krótki materiał filmowy/zdjęciowy prezentujący innowację*
- posiadane opinie/recenzje/rekomendacje dotyczące innowacji
- pełnomocnictwo lub odpis z właściwego rejestru (jeśli dotyczy)
- ……
*forma przekazania materiałów - elektroniczna (na nośniku CD/DVD/pendrive)
Oświadczenia:
• Niniejszym zgłaszam innowację do udziału w Konkursie i oświadczam, że posiadam do niej
prawa autorskie.
•
•
•
•
•
Zapoznałam/-em się z Regulaminem Konkursu i akceptuję zawarte w nim zapisy.
Oświadczam, że nieodpłatnie, bezterminowo i bez ograniczeń co do terytorium z chwilą
przekazania zgłoszenia i złożenia wymaganych załączników na Konkurs udzielam Fundacji
„Promyk Słońca” prawa do wykorzystania przesłanych materiałów promujących innowację
(zdjęć oraz opisów innowacji zawartych w Formularzu) w informacjach na temat Konkursu
na wszelkich polach eksploatacji, wskazanych w art. 50 ustawy z dnia 4 lutego 1994r. o
prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2006 r., Nr 90, poz. 631 z późn. zm.) w
szczególności druku, zamieszczania w Internecie oraz innych formach utrwaleń nadających
się do rozpowszechniania (np. materiałach prasowych, publikacjach).
Oświadczam, że informacje zawarte w Formularzu zgłoszeniowym oraz jego załącznikach są
prawdziwe oraz zgodne ze stanem prawnym i faktycznym, oraz że w powyższym Formularzu
podani zostali wszyscy autorzy innowacji.
Wyrażam zgodę na podawanie do wiadomości publicznej mojego imienia i nazwiska w
związku z udziałem w Konkursie Fundacji „Promyk Słońca”.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w Formularzu w celu
i zakresie niezbędnym do realizacji konkursu. Jednocześnie oświadczam, że zostałam /-em
poinformowana/-y o prawie wglądu do moich danych i możliwości ich przetwarzania.
Administratorem danych osobowych jest Fundacja „Promyk Słońca”, z siedzibą w Warszawie
przy ul. Złotej 61/100. Dane osobowe zbierane są w celu przeprowadzenia Konkursu
„Innowacje na rzecz poprawy jakości życia i zdrowia osób z dysfunkcjami”. Każdy ma
prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych osobowych
jest dobrowolne, ale niezbędne do wzięcia udziału w Konkursie.
……………………
Data
…………………………………..
Czytelny podpis