WNIOSEK O PRZYJ Ę CIE DO SZKOŁY

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY
Dyrektor
Państwowej Szkoły Muzycznej I i II stopnia w Słupsku
Wniosek proszę wypełnić DRUKOWANYMI literami.
Proszę o przyjęcie córki /syna* do klasy ....................Państwowej Szkoły Muzycznej .....................................
(I lub II stopnia)
na instrument/specjalność: 1)........................................2)........................................3)......................................**
1.
2.
Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przydzielenie innego instrumentu zaproponowanego przez Komisję Rekrutacyjną.
W momencie przyjęcia kandydata wymagane jest posiadanie własnego instrumentu (nie dotyczy skrzypiec, wiolonczeli, perkusji).
Dane osobowe kandydata:
1. Nazwisko ...........................................................Imię (imiona) .......................................................................
2. Data i miejsce urodzenia .................................................................................PESEL.....................................
3. Adres zamieszkania: kod poczt.............................miejscowość.......................................................................
ulica.....................................................................nr domu...............................tel. dom.....................................
4. Imię i nazwisko ojca....................................................................................tel. kom........................................
5. Imię i nazwisko matki..................................................................................tel. kom........................................
Informacje o kandydacie: (wywiad stanowi uzupełnienie do badania uzdolnień muzycznych kandydata)
1.
2.
3.
4.
Nazwa i nr szkoły ogólnokształcącej ................................................................................klasa.....................
Czy kandydat posiada własny instrument muzyczny? tak/nie* (jaki?) .........................................................
Czy kandydat ma możliwość regularnego ćwiczenia w domu? tak/nie*
Czy kandydat uczył się wcześniej muzyki? tak/nie* (należy podać: instrument, gdzie, jak długo, u kogo):
...........................................................................................................................................................................
5. Czy kandydat jest leworęczny? tak/nie*
6. Skąd dowiedzieliście się Państwo o rekrutacji do szkoły muzycznej?............................................................
...............................................................................................................................................................................
Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku w zakresie niezbędnym do funkcjonowania Szkoły przez cały
okres kształcenia kandydata zgodnie z Ustawą z dn. 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) oraz
na publikowanie wizerunku kandydata, nagrań w zakresie niezbędnym do działań promocyjnych Szkoły na jej terenie i poza nią, a także na stronie internetowej
Szkoły.
...............................................
(miejscowość, data)
.......................................................
(podpisy rodziców /prawnych opiekunów
lub pełnoletniego kandydata)
Zaświadczenie o stanie zdrowia
U badanej/badanego kandydata ................................................................................................................................................
nie stwierdza się schorzeń serca, płuc, kręgosłupa lub innych uniemożliwiających naukę w szkole muzycznej na
wybranym instrumencie/specjalności.
.......................................................................
(miejscowość, data)
* niepotrzebne skreślić
** należy wypełnić trzy punkty
.........................................................................
(pieczęć i podpis lekarza)
PROTOKÓŁ BADANIA PRZYDATNOŚCI/EGZAMINU WSTĘPNEGO/
EGZAMINU KWALIFIKACYJNEGO*
Nazwisko ………………………………. imiona ……………………………………………...
Data badania przydatności/egzaminu wstępnego/egzaminu kwalifikacyjnego* …………….....
Kandydat do PSM II st. z grupy...................................................................................................
1. Słuch …………………………...............
2. Pamięć muzyczna ………………...........
3. Poczucie harmonii ………………..........
4. Poczucie rytmu…………………............
5. Budowa rąk ……………………………..
6. Stan uzębienia …………………………..
7. Wady fizyczne…………………………..
……………………………………………..
Program części praktycznej egzaminu wstępnego/ kwalifikacyjnego:
Razem punktów
............../ 40 pkt
............../ 25 pkt
Punktacja
............................................................................................................................
............................................................................................................................ ............../ 25 pkt
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................ ............../ 25 pkt
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Egzamin teoretyczny w formie pisemnej z kształcenia słuchu
Punktacja
............../...........
Część teoretyczna egzaminu kwalifikacyjnego
Przedmioty:
…………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………….........
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
............../ 25 pkt
Punktacja
............../ 25 pkt
............../ 25 pkt
............../ 25 pkt
............../ 25 pkt
............../ 25 pkt
............../ 25 pkt
..................................................................
Podpis przewodniczącego komisji
DECYZJA DYREKTORA
Kandydat został/nie został przyjęty do PSM I/PSM II* stopnia w Słupsku do klasy..........................................
cyklu/wydziału* ………………………………......na instrument/specjalność* ………....................................
..................................................................
Pieczęć i podpis Dyrektora
*niepotrzebne skreślić