Podanie o przyjęcie do szkoły

Państwowa Szkoła Muzyczna I stopnia im. Krzysztofa Komedy w Lubaczowie
ul. Rynek 24, 37-600 Lubaczów tel./fax. 16 632-18-55 ; www.psmlubaczow.pl
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY:
Instrument wybrany jako główny (proszę zaznaczyć tylko jeden instrument)
klarnet
saksofon
akordeon
gitara klasyczna
fortepian
skrzypce
Instrument wybrany jako opcjonalny (proszę wybrać przynajmniej jeden instrument) - *można więcej
klarnet
saksofon
akordeon
gitara klasyczna
fortepian
skrzypce
DANE DOTYCZĄCE DZIECKA – KANDYDATA DO SZKOŁY:
Imię (imiona) i nazwisko .....................................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia ......................................................................... woj. ...................................................................
PESEL kandydata ................................................................................... Obywatelstwo ..................................................
Adres zamieszkania: miejscowość .......................................................... woj. ..................................................................
ulica, nr domu/mieszkania ............................................................................................... kod pocztowy ..........................
Wykształcenie ogólne (szkoła, klasa) ....................................................................................................................................
Posiada instrument ............................................................................................................................................................
Opinia poradni psychologiczno – pedagogicznej o psychofizycznej dojrzałości dziecka
do podjęcia nauki szkolnej w przypadku dziecka, które w danym roku kalendarzowym kończy 5 lat:
TAK
NIE
Brak przeciwwskazań do podjęcia kształcenia w publicznej szkole artystycznej.*
……………………………………………
*Wypełnia lekarz podstawowej opieki zdrowotnej.
W przypadku braku potwierdzenia na wniosku należy dołączyć zaświadczenie lekarskie.
Podstawa prawna: Art. 20n. ust. 2 Ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U.2015 poz. 2156)
Państwowa Szkoła Muzyczna I stopnia im. Krzysztofa Komedy w Lubaczowie
ul. Rynek 24, 37-600 Lubaczów tel./fax. 16 632-18-55 ; www.psmlubaczow.pl
DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW (OPIEKUNÓW PRAWNYCH):
Imiona i nazwiska rodziców (opiekunów prawnych) ...........................................................................................................
Adres zamieszkania ...........................................................................................................................................................
Nr telefonu, e-mail lub inna forma kontaktu ......................................................................................................................
W przypadku równorzędnych wyników uzyskanych na pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego, na drugim
etapie postępowania rekrutacyjnego proszę uwzględnić następujące kryteria:*
1) wielodzietność rodziny kandydata ..........................................................................................................................
2)
niepełnosprawność kandydata ...............................................................................................................................
3)
niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata ...............................................................................................
4)
niepełnosprawność obojga rodziców kandydata .....................................................................................................
5)
niepełnosprawność rodzeństwa kandydata ............................................................................................................
6)
samotne wychowywanie kandydata w rodzinie ......................................................................................................
7)
objęcie kandydata pieczą zastępczą ......................................................................................................................
*Podstawa prawna: Ustawa z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U.2015 poz. 2156)
OŚWIADCZENIE:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku zgodnie z:
1.
2.
3.
4.
Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.2015 poz. 2135).
Ustawą z dnia 15 kwietnia 2011 r. o systemie informacji oświatowej (Dz.U.2015 poz. 45).
Ustawą z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U.2015 poz. 2156).
Rozporządzeniem MKiDN z dnia 16 czerwca 2011 r. z dnia 24 sierpnia 2011 r. w sprawie sposobu prowadzenia
przez publiczne szkoły i placówki artystyczne dokumentacji przebiegu nauczania, działalności wychowawczej
i opiekuńczej oraz rodzajów tej dokumentacji (Dz. U. z 2011 r. Nr 187, poz. 1118).
Ponadto oświadczam, że:
1. Wyrażam/nie wyrażam* zgodę/y na umieszczanie zdjęć, filmów zawierających wizerunek mojego dziecka na
szkolnej stronie internetowej oraz na innych publikacjach w celu informacji i promocji szkoły.
Lubaczów, dnia ..................................................................................................................................................................
Podpis rodzica (opiekuna prawnego)
*niepotrzebne skreślić