za pośrednictwem WORD . . . . . . . . . . SKARGA na przebieg

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( miejscowość, data)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( Dane osoby skarżącej nazwisko imię, nr PESEL, adres korespondencyjny, e-mail, nr telefonu )
MARSZAŁEK
Województwa . . . . . . . . . . . .
za pośrednictwem WORD . . . . . . . . . .
( wpisać właściwe: województwo oraz WORD )
SKARGA
na przebieg egzaminu państwowego na prawo jazdy
W dniu . . . . . . . . . . egzaminator Pan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . przeprowadzał ze mną
teoretyczną / praktyczną część egzaminu państwowego na kat. . . . . . . prawa jazdy
w Wojewódzkim Ośrodku Ruchu Drogowego w . . . . . . . . . . . . . . . .
uzasadnienie
Korzystając z przepisu art.68 ust.1 Ustawy z 05-01-2011 o kierujących pojazdami (tekst jednolity Dz. U. z 2015
poz.155) składam niniejszą skargę, albowiem:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dalszy ciąg opisu przebiegu egzaminu – verte-
Proszę o przeanalizowanie oceny egzaminatora i w przypadku stwierdzenia uchybień - unieważnienie tego
egzaminu.
Ponadto proszę o umożliwienie mi zapoznania się z nagranym przebiegiem egzaminu w obecności n/w
pełnomocnika w siedzibie WORD . . . . . . . . . . . oraz przekazanie cyfrowego nośnika z nagranym
przebiegiem mojego egzaminu, na podstawie przepisu art.73 § 2 kpa
Jako mojego pełnomocnika w tej sprawie ustanawiam:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( Dane pełnomocnika nazwisko imię, nr DO, adres korespondencyjny )
Z poważaniem
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( podpis osoby skarżącej )
do wiadomości:
Ogólnopolska Izba Gospodarcza OSK z/s w Koszalinie
Oddział Terenowy w . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
(adres siedziby właściwego na miejsce prowadzenia egzaminu oddziału OIGOSK z/s w Koszalinie )
z prośbą o przystąpienie do postępowania skargowego.
Uwaga!
W przypadku ustanowienia pełnomocnika należy wnieść opłatę skarbową w kwocie 17 zł na r-k urzędu miejskiego właściwego na miejsce
składania skargi