wniosek o mieszkania komunalne

T o m a s z ó w M a z . , dnia
Imię i nazwisko
Adres
Stan cywilny
N r ewidencyjny P E S E L
T e l . Kontaktowy
Adres e-mail
Tomaszowskie T B S SP. z o.o.
Ul. Majowa 15
97-200 T o m a s z ó w Maz.
WNIOSEK
o
o
o
o
o
o
wynajem lokalu mieszkalnego*
wynajem lokalu socjalnego*/ przedłużenie umowy najmu lokalu socjalnego*
uzyskanie tytułu prawnego po zgonie najemcy
legalizację uprawnień do lokalu mieszkalnego
przywrócenie tytułu prawnego do lokalu mieszkalnego
potwierdzenie uprawnień do lokalu mieszkalnego*/w wyniku poszerzenia lokalu*/przebudowy lokalu*/
/* - niepotrzebne
skreślić/
I. W Y K A Z OSÓB ZGŁOSZONYCH DO WSPÓLNEGO ZAMIESZKIWANIA
Nazwisko i imię
Lp.
Rok urodzenia
Stosunek do wnioskodawcy
Data zameidowania
Dochód
na pobyt stały
wnioskodawca
Średni dochód miesięczny
w tym na 1 członka gospodarstwa domowego
Podać średni dochód miesięczny z okresu ostatnich 6 miesięcy.
•
II.
Za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu
składek na uhezpieczenie emerytalne i rentowe oraz uhezpieczenie chorobowe, określone w przepisach
o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba
że zostały j u ż zaliczone do kosztów uzyskania
przychodów) oraz inne stałe przychody nie podlegające opodatkowaniu, jak alimenty, zasiłek rodzinny,
itp.za okres sześciu ostatnich miesięcy
OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY
1. Oświadczam, że posiadam/nie posiadam*, współmałżonek/konkubent* posiada/nie posiada* tytuł prawny do
lokalu mieszkalnego (* - niepotrzebnie skreślić)
2. Oświadczam, że w okresie ostatnich 5 lat ja i żadna z osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkiwania nie
rozporządziliśmy posiadanym prawem do lokalu mieszkalnego, budynku mieszkalnego lub jego części mogącej
zaspokoić nasze potrzeby mieszkaniowe.
Świadomi odpowiedzialności z art. 233 k.k. o składaniu fałszywych zeznań oświadczam/y , że powyższe dane są
zgodne z prawdą.
(czytelny podpis)
(czytelny podpis)
iri.
IV.
UZASADNIENIE WNIOSKU (opis sytuacji bytowej):
DANE DOTYCZĄCE WARUNKÓW ZAMIESZKIWANIA WNIOSKODAWCY :
1.
Adres lokalu
2.
Charakter zamieszkiwania wnioskodawcy
3.
Najemca/właścieiei
(podać imię, nazwisko, tytuł prawny do lokalu oraz pokrewieństwo)
4.
Powierzchnia użytkowa lokalu
m^ łączna powierzchnia pokoi
m^ liczba pokoi
5.
Mieszkanie jest zajmowane:* samodzielnie/wspólnie. Liczba osób zajmujących lokal
6.
Mieszkanie wyposażone jest:* w urządzenia wodno-kanalizaeyjne/ instalacje gazową/ co/piece/
7.
Położone jest na:* parterze,
8.
Czy budynek przeznaczony jest do rozbiórki:* nie/tak
oraz kuchni, łazienki, we*.
piętrze
zły stan techniczny/pod inwestycję
-* niepotrzebne skreślić
V.
INFORMAaA O STANIE KONTA OPŁAT CZYNSZOWYCH
Potwierdzenie zgodności danych dotyczących warunków zamieszkiwania wnioskodawcy oraz informacji o stanie konta czynszowego
(pieczątka wraz z imienną pieczątką osoby dokonującej
VI.
1.
potwierdzenia wraz z datą)
DANE DOTYCZĄCE W A R U N K Ó W ZAMIESZKIWANIA WSPÓŁMAŁŻONKA/KONKUBENTA
(wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż w punkcie IV)
Adres lokalu
1.
Charakter zamieszkiwania wnioskodawcy
2.
Najemca/właściciel
3.
Powierzchnia użytkowa lokalu
4.
Mieszkanie jest zajmowane:* samodzielnie/wspólnie. Liczba osób zajmujących lokal
5.
Mieszkanie wyposażone jest:* w urządzenia wodno-kanalizaeyjne/ instalacje gazową/ co/piece/
6.
Położonejest na:* parterze,
7.
Czy budynek przeznaczony jest do rozbiórki:* nie/tak
(podać imię, nazwisko, tytuł prawny do lokalu oraz pokrewieństwo)
m^ łączna powierzchnia pokoi
m^ liczba pokoi
oraz kuchni, łazienki, we*.
piętrze
zły stan techniczny/pod inwestycję
-* niepotrzebne skreślić
VII.
INFORMAOA O STANIE KONTA OPŁAT CZYNSZOWYCH
Potwierdzenie zgodności danych dotyczących warunków zamieszkiwania wnioskodawcy oraz informacji o stanie konta czynszowego
(pieczątka wraz z imienną pieczątką osoby dokonującej
potwierdzenia wraz z datą)
l
VIH.
Zobowiązuję
się do przekazywania informacji
korespondencji.
Zostałem/am
poinformowany
o k a ż d o r a z o w e j zmianie adresu
o skutkach
braku
przekazania
zamieszkania lub adresu do
informacji
o zmianie
adresu
aktualnego miejsca zamieszkania wynikających z u c h w a ł y nr X L I V / 4 3 1 / 2 0 1 3 Rady Miejskiej Tomaszowa M a z . z
dnia 18.12.2013 r. w sprawie zasad wynajmowania lokali w c h o d z ą c y c h w skład mieszkaniowego zasobu G m i n y
Miasto T o m a s z ó w M a z o w i e c k i . .
IX.
W y r a ż a m z g o d ę na gromadzenie, przetwarzanie
związanych
z rozpatrzeniem
wniosku o najem
i publikowanie danych osobowych w celu realizacji
lokalu
mieszkalnego
lub lokalu
socjalnego
zadań
w systemach
informatycznych, kartotekach, ewidencjach i skorowidzach.
X.
Inne informacje:
O c z e k i w a n i a d o t y c z ą c e lokalu (wielkość, liczba izb, kondygnacja lokalizacja, g o t o w o ś ć poniesienia n a k ł a d ó w na
remont, itp.)
( data i czytelny podpis wnioskodawcy)
(data i czytelny podpis
współmałżonka/konkubenta)
Załączniki;
1. dowód potwierdzający miejsce stałego zameldowania (zaświadczenie z Biura Ewidencji Ludności Urzędu Miasta)
2. dowody potwierdzające dochody członków gospodarstwa domowego z okresu ostatnich 6 miesięcy