docmiejscowość, data - Urząd Miasta Zduńska Wola
download 
Reklamacja Transkrypt
miejscowość, data - Urząd Miasta Zduńska Wola
……………………………… (miejscowość, data) ……………………………… (imię i nazwisko lub nazwa firmy) ………………………………… ………………………………… ………………………………… (adres zamieszkania lub siedziby firmy) ………………………………… (numer NIP) ………………………………… (nr telefonu) Prezydent Miasta Zduńska Wola WNIOSEK o uzyskanie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie ochrony przed bezdomnymi zwierzętami, prowadzenia schronisk dla bezdomnych zwierząt, a także grzebowisk i spalarni zwłok zwierzęcych i ich części. Przedmiot wykonywanej działalności …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… 1. Obszar wykonywanej działalności …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 2. Środki techniczne, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie, mające na celu zapewnienie prawidłowego wykonywania zadań objętych zezwoleniem …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………… 3. Informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Urząd czynny jest: w poniedziałki: 7.30-17.00 wtorek - piątek: 7.30-15.30 Urząd Miasta Zduńska Wola Biuro Infrastruktury Technicznej Dział Ochrony Środowiska tel: 43 825-02-71 Kancelaria poniedziałki: 7.30-17.00 wtorek - piątek: 7.30-15.30 WNIOSEK O UZYSKANIE ZEZWOLENIA NA PROWADZENIE DZIAŁALNOŚCI W ZAKRESIE OCHRONY PRZED BEZDOMNYMI ZWIERZĘTAMI, PROWADZENIA SCHRONISK DLA BEZDOMNYCH ZWIERZĄT, A TAKŻE GRZEBOWISK I SPALARNI ZWŁOK ZWIERZĘCYCH I ICH CZĘŚCI IT.OŚ Strona 1/2 4. Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 5. Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Oświadczam, że zapoznałem(am) się z wymaganiami dla przedsiębiorcy ubiegającego się o uzyskanie zezwolenia w zakresie ochrony przed bezdomnymi zwierzętami prowadzenia schronisk dla bezdomnych zwierząt, a także grzebowisk i spalarni zwłok zwierzęcych i ich części. wynikającymi z Uchwały nr XIV/172/11 Rady Miasta Zduńska Wola z dnia 27 października 2011 r. w sprawie określenia wymagań jakie powinien spełniać przedsiębiorca ubiegający się o uzyskanie zezwolenia w zakresie ochrony przed bezdomnymi zwierzętami, prowadzenia schronisk dla bezdomnych zwierząt, a także grzebowisk i spalarni zwłok zwierzęcych i ich części art.7 ust.3. ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2013 r. poz. 1399 z późn. zm.). Do wniosku dołączam następujące załączniki: 1. Zaświadczenie o braku zaległości podatkowych. 2. Zaświadczenie o braku zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie społeczne. 3. Zaświadczenie o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej Rzeczpospolitej Polskiej. 4. Dokumenty potwierdzające posiadanie urządzeń i środków, przy pomocy których zwierzęta będą wyłapywane i obezwładniane. 5. Umowa o stałej współpracy z weterynarzem. 6. Zaświadczenia o ukończeniu szkoleń lub kursów potwierdzające znajomość problematyki z zakresu postępowania ze zwierzętami oraz przepisów ochrony zwierząt. .......................................... (podpis wnioskodawcy) Urząd czynny jest: w poniedziałki: 7.30-17.00 wtorek - piątek: 7.30-15.30 Urząd Miasta Zduńska Wola Biuro Infrastruktury Technicznej Dział Ochrony Środowiska tel: 43 825-02-71 Kancelaria poniedziałki: 7.30-17.00 wtorek - piątek: 7.30-15.30 WNIOSEK O UZYSKANIE ZEZWOLENIA NA PROWADZENIE DZIAŁALNOŚCI W ZAKRESIE OCHRONY PRZED BEZDOMNYMI ZWIERZĘTAMI, PROWADZENIA SCHRONISK DLA BEZDOMNYCH ZWIERZĄT, A TAKŻE GRZEBOWISK I SPALARNI ZWŁOK ZWIERZĘCYCH I ICH CZĘŚCI IT.OŚ Strona 2/2
