formularz zgłaszania projektów - Aktywny Dolny Śląsk

Załącznik nr 1 do Regulaminu
FORMULARZ ZGŁASZANIA WNIOSKÓW W RAMACH PROGRAMU
PN. „AKTYWNY DOLNY ŚLĄSK” - BUDŻET SPORTOWO-TURYSTYCZNY
1. DANE ZGŁASZAJĄCEGO WNIOSEK
- Imię i nazwisko
Jan Kowalski
- Numer PESEL
XXXXXXXXXXX
- Dane kontaktowe - numer telefonu i adres e-mail
XXX-XXX-XXX
[email protected]
2. PODSTAWOWE INFORMACJE O PROJEKCIE
- nazwa wniosku
7 tygodni z Klubem META Wałbrzych
- proponowany termin realizacji projektu (realizacja musi mieścić się w terminie 01.08 –
31.12.2016r. i obejmować poszczególne etapy projektu – przygotowanie, przeprowadzenie i
rozliczenie zadania)
15.08.2016r. – 31.10.2016r.
- proponowana lokalizacja realizacji wniosku (lokalizacja na terenie Województwa
Dolnośląskiego) - wniosek dotyczy obszaru : (jeleniogórskiego, legnickiego, wałbrzyskiego,
wrocławskiego, miasta Wrocław) – należy wybrać jeden obszar:
□ jeleniogórskiego
□ legnickiego
□ wałbrzyskiego
□ wrocławskiego
□ miasta Wrocław
- rodzaj wniosku
□ wydarzenie o charakterze turystycznym
□ wydarzenie o charakterze sportowym
□ wydarzenie o charakterze sportowo-turystycznym
Załącznik nr 1 do Regulaminu
3. SKRÓCONY OPIS PROJEKTU (max. 1000 znaków ze spacjami) – podstawowe
informacje dla głosujących (zostanie wyświetlony obok numeru do głosowania)
7 tygodni z Klubem META Wałbrzych to świetna okazja do rozpropagowania tego, czym Klub
zajmował się przez ostatnie lata – aktywności sportowej. Na przestrzeni siedmiu tygodni,
zorganizujemy siedem otwartych turniejów amatorów, w siedmiu różnych dyscyplinach. Impreza
przyczyni się do upowszechniania kultury fizycznej nie tylko na terenie Województwa
Dolnośląskiego, ale także – przez zaproszenie drużyn spoza Dolnego Śląska – propagowania
aktywności sportowej w innych częściach Polski.
4.OPIS PROJEKTU I KONIECZNYCH DZIAŁAŃ ZWIĄZANYCH Z REALIZACJĄ ZADANIA
(max. 2000 znaków ze spacjami)
(Należy wskazać potrzebę organizacji planowanego wydarzenia, jego pozytywny wpływ na
społeczność Dolnego Śląska, ale przede wszystkim niezbędne elementy zadania, które powinny zostać
uwzględnione na etapie ogłoszenia konkursu np. ilość uczestników, miejsce, czas trwania,
dyscyplina/y sportowa oraz poszczególne pozycje składające się na koszt całkowity zadania)
Projekt pn. „7 tygodni z Klubem META Wałbrzych” przewiduje realizację cyklu cotygodniowych
imprez sportowych w siedmiu różnych konkurencjach sportowych, w których są aktualnie prowadzone
zajęcia sportowe dla dzieci, młodzieży i dorosłych. Siatkówka, koszykówka, piłka nożna, tenis ziemny,
tenis stołowy, biegi długodystansowe, pływanie oraz brydż sportowy to dyscypliny, w których zostaną
przeprowadzone zawody. Szeroki zakres konkurencji objętych zadaniem oraz szeroka grupa docelowa
(250 osób - dzieci od 7 lat, młodzież i dorośli) zapewniają odpowiedni poziom upowszechnienia
aktywności sportowej w ramach realizacji projektu. Do uczestnictwa w zawodach zaprosimy
przedstawicieli organizacji sportowych z całego terenu Województwa, dzięki czemu impreza obejmie
swym zasięgiem szeroki obszar, wykraczający poza miasto Wałbrzych. Każde z siedmiu wydarzeń
odbędzie się na innym obiekcie na obszarze Wałbrzycha i ościennych powiatów. Poprzez realizację
cyklu imprez chcemy zaznaczyć obecność i rolę jaką pełni Klub META w naszym Województwie. Ze
środków pozyskanych z budżetu Województwa powinny zostać sfinansowane: obsługa medyczna,
zaplecze techniczne (profesjonalny pomiar czasów, nagłośnienie), poczęstunek dla zawodników, obsługa
księgowa i koordynacja zadania, wynajem obiektów, zakup niezbędnego sprzętu oraz nagród (puchary
oraz medale), sędziowie oraz promocja całości wydarzenia i jego poszczególnych elementów poprzez
wydruk materiałów promocyjnych, ich zaprojektowanie i obecność w mediach lokalnych.
5. SZACUNKOWY KOSZT (szacowana suma wszystkich wydatków koniecznych do
realizacji zadania objętego wnioskiem, ostateczna kwota zadania zostanie określona w umowie
zawartej na podstawie wybranej oferty)
Koszt całkowity
30 000 zł
1/ Wykonawca zadania zostanie wyłoniony na drodze konkursu o wsparcie zadania publicznego –
wymagany wkład własny (finansowy)
2/ Koszty administracyjne przy realizacji zadania nie mogą wynosić więcej niż 10% kosztu
całkowitego.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie obejmującym imię i nazwisko, numer PESEL oraz
dane kontaktowe (adres e-mail i numer telefonu) przez Administratora Danych, którym jest Marszałek Województwa
Dolnośląskiego z siedzibą we Wrocławiu 50-411, Wybrzeże Słowackiego 12-14, Urząd Marszałkowski Województwa
Dolnośląskiego, w celu weryfikacji wieku oraz możliwości kontaktu z wnioskodawcą.
(Miejscowość, data i czytelny podpis)