Wybrane umiejętności komunikacji klinicznej- rodzaje pytań

Wybrane umiejętności komunikacji klinicznej- rodzaje pytań

Przygotowanie do Praktyki lekarskiej: komunikowanie w medycynie.
Opracowanie: Horodeńska M., Rutkowska A., Radczuk M.
SEMINARIUM 2: Wybrane umiejętności komunikacji klinicznejfacylitowanie
2016/2017
rodzaje pytań,
Spis treści:
1) Wstęp
2) Rodzaje pytań.
I. Pytania otwarte
II. Pytania zamknięte
III. Pytania wprost
IV. Pytania projekcyjne
V. Pytania neutralne
VI. Pytania tendencyjne
VII. Pytania alternatywne
3) Wytyczne Calgary-Cambridge
4) Ćwiczenia
1) Wstęp
W komunikacji klinicznej pytania, jakie zadawane są pacjentowi czy rodzinie pacjenta,
stanowią ważny element wywiadu i wpływają na rodzaj informacji jakie zostaną zebrane
podczas takiej rozmowy. Treść pytań, sposób w jaki je zadajemy oraz odbiór zadanych pytań
przez pacjenta decydują o jakości, trafności oraz istotności klinicznej uzyskanych informacji
od pacjenta. Ma to bezpośredni wpływ na przebieg konsultacji, zaangażowanie pacjenta oraz
na efektywne i umiejętne postawienie trafnej diagnozy. W wyniku tego wzrasta jakość
świadczonej opieki medycznej, zadowolenie pacjenta oraz stosowanie się do zaleceń lekarza
co bezpośrednio wpływa na wyniki zdrowotne pacjenta.
Proces, którego realizacja jest niezbędna do otrzymania określonego rezultatu, jest osiowym
elementem podczas przeprowadzania wywiadu czy zbierania informacji. Na taki proces
składa się rodzaj (forma) pytań oraz kolejność ich zadawania.
2) Rodzaje pytań
I. Pytania otwarte
Są to pytania, które nie ograniczają zakresu treści zawartych w odpowiedzi pacjenta i które
pozostawiają swobodę w jej konstruowaniu. Nie tylko nie wyznaczają one pacjentowi ram
dotyczących treści odpowiedzi, ale również nie określają czasu i formy jego wypowiedzi.
Często zawierają w swojej formie zwrot „jak” lub „co”
Np. Jak się pan czuł po operacji?
Co pan sądzi na temat …
Co pani zrobiła w tej sytuacji?
Jaką osobą, według pani, jest pani córka?
Celem tych pytań jest:
1. Rozpoczęcie rozmowy z pacjentem
1
Przygotowanie do Praktyki lekarskiej: komunikowanie w medycynie.
Opracowanie: Horodeńska M., Rutkowska A., Radczuk M.
2016/2017
2. Poznanie perspektywy pacjenta i zachęcenie do opowiedzenia swojej historii
własnymi słowami
3. Zapewnienie lekarzowi możliwości wysłuchania i zastanowieniem się nad zadaniem
właściwego pytania
4. Wysłuchanie spontanicznej wypowiedzi pacjenta, aby poznać język jakim się
posługuję
5. Otwarciem się na przyjęcie różnych hipotez w części wstępnej wywiadu i
niekoncentrowanie się na zdiagnozowaniu „od razu”
6. Zbudowanie relacji, która skoncentrowana jest na pacjencie, i w której pacjent bierze
czynny udział
7. Zintegrowanie objawów chorobowych z indywidulanym przeżywaniem choroby przez
pacjenta
8. Ustanowienie bazy informacji, na podstawie której zostaną skonstruowane pytania
zamknięte
Pytania otwarte stanowią dla pacjenta zachętę do rozmowy i do odkrywania swojego
subiektywnego sposobu postrzegania, przeżywania i doświadczania. Pozwalają na zdobycie
znacząco większej liczby spontanicznych i istotnych informacji. Swoboda, jaką zapewniają
pytania otwarte, może być dodatkowo podstawą do analizowania mechanizmów
funkcjonowania psychologicznego.
II. Pytania zamknięte
Są to pytania szczegółowe i ograniczające (w sposób pośredni lub bezpośredni) zakres treści
udzielanej odpowiedzi do możliwości zawartych w pytaniu. Konstrukcja pytania nie zawiera
zachęty do dłuższej, spontanicznej wypowiedzi. Na takie pytania odpowiedzi najczęściej
zawierają się w jednym słowie lub zdaniu.
Np. Jak się pan nazywa?
Czy w ostatnim roku była pani w szpitalu?
Grzecznościowa forma:
Czy może mi pani powiedzieć czy…? – sprawia, że pytanie staję się zamknięte i
pozwala na odpowiedź tak/nie
Zaletą pytań zamkniętych jest to, że są mało zagrażające i rzadko kiedy budzą opór. Nie
wymagają wysiłku od pacjenta jaki musi włożyć w konstruowanie odpowiedzi, bo odpowiedź
implikowana jest przez samo pytanie.
Celem tych pytań jest:
1. Doprecyzowanie informacji jakie udzielił nam pacjent,
2. Zdobycie szczegółowych informacji na temat objawów,
3. Zdobycie konkretnych informacji, które potwierdzą bądź odrzucą wstępną diagnozę,
4. Szybkie zdobycie informacji w momencie kiedy czas lekarza jest ograniczony,
5. Otwarcie na rozmowę pacjenta, który ma wysoki poziom lęku lub poziom współpracy
jest niski,
6. Ukierunkowanie rozmowy kiedy pacjent na pytania otwarte udziela wyjątkowo
obszernych wypowiedzi niekoniecznie zawierających informacje na temat
2
Przygotowanie do Praktyki lekarskiej: komunikowanie w medycynie.
Opracowanie: Horodeńska M., Rutkowska A., Radczuk M.
2016/2017
III. Pytania wprost
Pytania wprost odwołują się bezpośrednio do doświadczeń i przemyśleń pacjenta, wymagają
od osoby badanej „odsłonięcia” swoich przeżyć, a w sytuacji gdy są one szczególnie trudne
bądź intymne, taka forma pytania może być zagrażająca i tym samym wpływać na to jakich
informacji pacjent udzieli.
IV. Pytania projekcyjne
Odwołują się do metod projekcyjnych, opierając się na założeniu, że pacjent na ekspozycję
wieloznacznego (nieokreślonego) materiału zareaguje rzutowaniem na ten materiał swoich
własnych przeżyć, postaw itd. Nie wywołują oporu, bo nie wymagają mówienia o sobie w
sposób bezpośredni. Mogą być wykorzystane jako wprowadzenie do rozmowy na jakiś temat.
Odpowiedzi zawsze mają status hipotez i muszą być uzupełnione.
Np. Z jakich powodów ludzie kłamią?
Jak według pani powinien zachowywać się idealny lekarz?
Co według pani decyduje o tym, że pacjenci zgadzają się na przeszczep?
V. Pytania neutralne
Pytania neutrale nie zawierają ani wyrażonej wprost ani ukrytej sugestii dotyczącej tego,
jakiej odpowiedzi oczekuje diagnosta.
Np. Jak się pani czuła po operacji?
Czy miała pani kiedyś kontakt z psychiatrą?
Co sprawiło, że zdecydowała się pani na bycie dawcą szpiku?
VI. Pytanie tendencyjne
Zawierają w swojej konstrukcji ukryte sugestie jakiej odpowiedzi diagnosta oczekuje.
Narzucają określoną odpowiedź i powodują, że osoba badana ma większą tendencję do
odpowiadania raczej w pewien określony sposób niż w inny.
Np. Czy nie uważa pan, że pana żona zachowała się w tej sytuacji
nieodpowiedzialnie?
Czy nie uważa pani, że operacja to najlepsze wyjście?
Pacjenci mogą odpowiedzieć nie zgodnie ze swoją prawdą, i uznać poglądy lekarza, osoby dla
nich ważnej, dodatkowo z która pogorszenie kontaktów postrzegają jako zagrażające. Pytania
tendencyjne nie tylko narzucają możliwość odpowiedzi, ale również odsłaniają przed nim
intencje diagnosty. Zmniejsza to prawdopodobieństwo uzyskania rzetelnych informacji i tym
samym prowadzi do zafałszowania diagnozy.
Dwie sytuacje gdy pytania tendencyjne mogą się przydać:
1. Gdy chcemy sprawdzić na ile dana osoba jest podatna na sugestie,
2. Gdy chcemy ułatwić odpowiedź na pytanie nasycone zmienną aprobaty
społecznej; zadając pytanie pokazujemy nasze „przyzwolenie” np. jak często upija
się pan na przyjęciach?
3
Przygotowanie do Praktyki lekarskiej: komunikowanie w medycynie.
Opracowanie: Horodeńska M., Rutkowska A., Radczuk M.
2016/2017
VII. Pytanie alternatywne
Zawierają w swojej konstrukcji sformułowane wprost możliwości odpowiedzi np. woli pani
przyjść w środę czy piątek? Odpowiadając na tak skonstruowane pytanie pacjent może czuć
się zobowiązany do wybrania którejś z możliwości podanych przez lekarza i udzielić
odpowiedzi, która jest w rzeczywistości jedynie wyborem odpowiedzi mniej nietrafnej.
3) Wytyczne Calgary – Cambridge
Etap otwarcia konsultacji
 Pytanie otwarte na etapie otwarcia konsultacji i ustalania powodu wizyty/zgłoszenia
Ważne jest, by możliwie najbliżej początku konsultacji zadać pacjentowi otwarte pytanie.
Wszyscy mamy tendencje do zadawania szablonowego pytania, którym wciąż się
posługujemy. Poniżej znajdują się przykładowe zwroty:
„Jak mogę pomóc?”
„Proszę mi powiedzieć co pana/ panią do mnie sprowadza?”
„Co mogę dla pana/pani zrobić?”
 Screening w celu ustalenia wszystkich powodów wizyty
Screening jest procesem celowego upewniania się czy dowiedzieliśmy się już wszystkiego o
czym pacjent chciał z nami porozmawiać podczas wizyty, zadając dalsze pytania otwarte.
Zamiast przyjmować, że pacjent powiedział nam już o wszystkich swoich trudnościach,
upewnij się dwukrotnie:
„Więc cierpi pan ostatnio na bóle i zawroty głowy. Czy jest jeszcze coś innego co pana
niepokoi?”
Jeśli pacjent kontynuuje, wznów słuchanie do momentu aż ponownie przestanie mówić.
Następnie powtórz proces screeningu aż w końcu usłyszysz od pacjenta, że skończył swoją
wypowiedź.
Więc oprócz tego czuje się pan zmęczony i poddenerwowany i zastanawiał się pan, czy
aby nie jest to anemia. Czy jeszcze coś?
Na zakończenie tego procesu kiedy pacjent mówi „ Nie, to wszystko”, można potwierdzić
swoje zrozumienie oraz dać pacjentowi możliwość usłyszenia tego jak zrozumiałeś jego
historię:
„ Więc jak rozumiem, cierpi pan ostatnio na bóle i zawroty głowy, ale oprócz tego
jeszcze czuje się pan zmęczony i raczej poddenerwowany i ma pan nieco obniżony
nastrój, i martwi się pan , że może mieć pan anemię. Czy dobrze zrozumiałem?”
Etap zbierania informacji
 Pytanie otwarte jako rozpoczęcie nowego wątku
 Pytania zamknięte mogą być przydatne w analizie objawów
Spośród zgłaszanych przez pacjenta objawów lekarz powinien poddać szczegółowej analizie
każdy z nich. Po zadaniu pytania ogólnego np. Jaki to jest ból? można zadać serię pytań
zamkniętych, tak aby dowiedzieć się tego, co jest potrzebne do wnioskowania, a co nie było
ujęte przez pacjenta w jego spontanicznej wypowiedzi. Poniżej podano dwa przykłady
mnemotechniki z języka angielskiego, które zawierają listę treści koniecznych do
4
Przygotowanie do Praktyki lekarskiej: komunikowanie w medycynie.
Opracowanie: Horodeńska M., Rutkowska A., Radczuk M.
2016/2017
przeprowadzenia pogłębionej analizy objawów oraz pomagają w utrzymaniu
usystematyzowanego podejścia.
WWQQAA plus B
 Where – Gdzie – umiejscowienie oraz promieniowanie
 When – Kiedy – kiedy się zaczęły, zmienność w czasie, czas trwania
 Quality – Jakość – jak są odczuwane
 Quantity – Ilość – intensywność, zasięg, poziom niepełnosprawności
 Aggravating and alleviating factors - Nasilające się oraz łagodzące czynniki
 Associated manifestations – Objawy towarzyszące
 Beliefs – Przekonania pacjenta na temat objawów
Macleod’s Clinical Examination
 Miejsce/lokalizacja
 Promieniowanie
 Rodzaj
 Nasilenie objawu
 Czas trwania/okres występowania
 Częstotliwość oraz regularność
 Szczególna okoliczności występowania
 Czynniki zaostrzające
 Czynniki łagodzące
 Objawy towarzyszące
4) Ćwiczenia
1. Proszę o sklasyfikowanie według przynależności do grupy podanych pytań.
Wzór:
 Czy to przez zawroty głowy przewróciła się Pani pod prysznicem?- pyt. zamknięte,
tendencyjne/sugerujące
 Proszę mi powiedzieć jak się Pani czuła po upadku?- pyt. otwarte, neutralne
Czy uważa pan, że dla ludzi najważniejsza jest długość czy jakość życia?
Jakie jest pana zdanie na temat tego nieodpowiedzialnego zachowania pana żony?
Co twoim zdaniem skłania ludzi do tego, aby spróbować dopalaczy?
Pani jako pielęgniarka z pewnością rozumie na czym polega ten zabieg?
Czy nie sądzi pan, że lepiej przyznać się rodzinie, że chce pan iść do hospicjum?
Jak panu minęła pierwsza noc na oddziale?
Czy według Pani ukrywanie objawów przed rodziną jest właściwym postępowaniem?
Proszę mi opowiedzieć jak do tego doszło?
Czy przyjmuje Pani leki?
5
Przygotowanie do Praktyki lekarskiej: komunikowanie w medycynie.
Opracowanie: Horodeńska M., Rutkowska A., Radczuk M.
2016/2017
Czy miała Pani zawroty głowy, nudności i mroczki przed oczami?
2. Proszę przeformować poniższe pytania według podanej kategorii.
Wzór:
Pyt. otwarte→ pyt. zamknięte:
Co Pani zrobiła w tej sytuacji?→ Czy zrobiła Pani coś w tej sytuacji?
Pyt. tendencyjne→ pyt. neutralne:
Czy może wystąpiły również nudności i zawroty głowy?→ Czy wystąpiły jakieś dodatkowe
objawy?
Pyt. zamknięte→ pyt. otwarte:
Czy po spożyciu nawet niewielkiej ilości alkoholu czuje pani nudności?→
Pyt. wprost→ pyt. otwarte:
Czy uważa Pan, że jest Pan uzależniony od alkoholu?→
Pyt projekcyjne→ pyt. neutralne:
Co według Ciebie jest najczęstszą przyczyną zachorowań na raka płuc?→
Pyt. zamknięte→ pyt. alternatywne:
Czy wizyta piątkowa jest aktualna?→
Pyt. tendencyjne→ pyt. otwarte:
Ból w klatce piersiowej promieniował i nasilał się przy kaszlu?→
Źródła:
Kurtz SM, Silvermann JD, Draper J (2005) Teaching and Learning Communication Skills in Medicine 2nd
Edition. Radcliffe Publishing (Oxford)
Ustajn D.: Pytania i inne instrumenty konwersacyjne. Zastosowania praktyczne podczas wywiadu
diagnostycznego. W: Stemplewska-Żakowicz K., Krejtz K. (red.) Wywiad psychologiczny 2, Warszawa 2005
6