Kiedy bezpiecznie mogę wypisać pacjenta do domu po znieczuleniu

Kiedy bezpiecznie mogę wypisać pacjenta do domu po znieczuleniu

Kiedy bezpiecznie mogę wypisać
pacjenta do domu po znieczuleniu do
zabiegu w trybie ambulatoryjnym ?
Konrad Jarosz
Lekarz Kierujący Kliniką Anestezjologii
i Intensywnej Terapii
SPSK nr 1 PUM w Szczecinie
Bezpieczne znieczulenie
ambulatoryjne
Podstawy prawne znieczulenia w trybie
ambulatoryjnym
Podstawy organizacyjne znieczulenia
ambulatoryjnego
Kryteria wypisu do domu
Wpływ rodzaju znieczulenia na możliwość
wypisu pacjenta
Regulacje prawne
Dz.U. 2011 Nr 112 poz. 654
USTAWA z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności
leczniczej
Art. 8 Rodzajami działalności leczniczej są:
1) stacjonarne i całodobowe świadczenia
zdrowotne:
a) szpitalne,
b) inne niż szpitalne;
Zakład opiekuńczo-leczniczy, Zakład pielęgnacyjno-leczniczy
Zakład rehabilitacji leczniczej
Hospicjum
2) ambulatoryjne świadczenia zdrowotne.
Regulacje prawne
Dz.U. 2011 Nr 112 poz. 654
USTAWA z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej
Art. 2 ust. 1 pkt. 11
Świadczenie szpitalne – wykonywane całą dobę kompleksowe świadczenia
zdrowotne polegające na diagnozowaniu, leczeniu, pielęgnacji i rehabilitacji,
które nie mogą być realizowane w ramach innych stacjonarnych i
całodobowych świadczeń zdrowotnych lub ambulatoryjnych świadczeń
zdrowotnych; świadczeniami szpitalnymi są także świadczenia udzielane z
zamiarem zakończenia ich udzielania w okresie nieprzekraczającym 24
godzin.
Regulacje prawne
Dz.U. 2011 Nr 112 poz. 654
USTAWA z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej
Art. 10
Ambulatoryjne świadczenia zdrowotne - obejmują świadczenia
podstawowej lub specjalistycznej opieki zdrowotnej oraz świadczenia z zakresu
rehabilitacji leczniczej, udzielane w warunkach niewymagających ich udzielania w
trybie stacjonarnym i całodobowym w odpowiednio urządzonym, stałym
pomieszczeniu. Udzielanie tych świadczeń może odbywać się w
pomieszczeniach przedsiębiorstwa, w tym w pojeździe przeznaczonym do
udzielania tych świadczeń, lub w miejscu pobytu pacjenta.
Art. 11 Działalność lecznicza w rodzaju ambulatoryjne świadczenia zdrowotne
może obejmować także udzielanie świadczeń zdrowotnych, które obejmują
swoim zakresem badania diagnostyczne wykonywane w celu rozpoznania stanu
zdrowia i ustalenia dalszego postępowania leczniczego.
Regulacje prawne
Dz.U. 2011 Nr 112 poz. 654
USTAWA z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej
Art. 17.
1. Podmiot leczniczy jest obowiązany spełniać
następujące warunki:
1) posiadać pomieszczenia lub urządzenia,
odpowiadające wymaganiom określonym w art. 22;
2) stosować wyroby odpowiadające wymaganiom ustawy z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych (Dz. U. Nr 107, poz. 679 oraz z 2011 r. Nr 102, poz. 586 i Nr 113,
poz. 657);
3) zapewniać udzielanie świadczeń zdrowotnych wyłącznie przez osoby wykonujące zawód medyczny oraz spełniające wymagania zdrowotne określone w odrębnych
przepisach;
4) zawrzeć w zakresie określonym w art. 25 ust. 1 umowę ubezpieczenia:
a) odpowiedzialności cywilnej,
b)na rzecz pacjentów z tytułu zdarzeń medycznych określonych w przepisach o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta – w przypadku podmiotu leczniczego
prowadzącego szpital.
Regulacje prawne
Dz.U. 2011 Nr 112 poz. 654
USTAWA z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej
Art. 22
1. Pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą odpowiadają wymaganiom
odpowiednim do rodzaju wykonywanej działalności leczniczej oraz zakresu udzielanych świadczeń zdrowotnych.
2. Wymagania, o których mowa w ust. 1, dotyczą w szczególności warunków: 1) ogólnoprzestrzennych; 2)
sanitarnych; 3) instalacyjnych.
Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej, Naczelnej Rady
Pielęgniarek i Położnych oraz Krajowej Rady Diagnostów Laboratoryjnych, określi, w drodze rozporządzenia,
szczegółowe wymagania, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego
działalność leczniczą, kierując się potrzebą zapewnienia bezpieczeństwa zdrowotnego pacjentów, a także
rodzajem wykonywanej działalności i zakresem udzielanych świadczeń zdrowotnych.
3.
5. Minister właściwy do spraw zdrowia może określić, w drodze rozporządzenia, standardy postępowania
medycznego w wybranych dziedzinach medycyny lub w określonych podmiotach wykonujących działalność
leczniczą, kierując się potrzebą zapewnienia odpowiedniej jakości świadczeń zdrowotnych.
Regulacje prawne
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA
z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego
w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów
wykonujących działalność leczniczą
§ 5. Standardy określone w § 9 pkt 5 i 7–15 oraz wymagania dotyczące
wyposażenia stanowiska znieczulenia określone w części I załącznika nr 1 do
rozporządzenia stosuje się w:
1) ambulatorium lub przedsiębiorstwie, w którym są udzielane stacjonarne i całodobowe
świadczenia zdrowotne inne niż świadczenia szpitalne,
2) pomieszczeniach, w których jest wykonywana praktyka zawodowa – w których są udzielane
świadczenia zdrowotne z zakresu anestezji.
Regulacje prawne
Co wynika z § 9 pkt 5 i 7–15 oraz z wymagania dotyczącego wyposażenia
stanowiska znieczulenia określone w części I załącznika nr 1 do rozporządzenia?
9 pkt 16 - w bezpośrednim okresie pooperacyjnym pacjenta umieszcza się w sali
nadzoru poznieczuleniowego - ZATEM
DOTYCZY TYLKO SZPITALI - art. 3 ust. 9 -
W szpitalach, w których są udzielane
świadczenia zdrowotne z zakresu anestezji, w obrębie bloku operacyjnego lub w bliskim sąsiedztwie bloku
operacyjnego znajdują się sale nadzoru poznieczuleniowego.
WYJĄTEK - ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych
wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność
lecznicza. Załącznik nr 1
- SZCZEGÓŁOWE WYMAGANIA, JAKIM POWINNY ODPOWIADAĆ
POMIESZCZENIA I URZĄDZENIA PRACOWNI BADAŃ ENDOSKOPOWYCH --pkt 5) pokój z co najmniej jednym stanowiskiem wybudzeniowym dla pobytu pacjenta po badaniu, jeżeli
są wykonywane znieczulenia.
Regulacje prawne podsumowanie
Sale poznieczuleniowe są konieczne
Aspekty organizacyjne Sale poznieczuleniowe
Załącznik nr 1 do RMZ z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie standardów postępowania
medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów wykonujących
działalność leczniczą
Sala nadzoru poznieczuleniowego odrębna dla pacjentów dorosłych oraz dzieci, która
znajduje się w obrębie bloku operacyjnego lub bliskim sąsiedztwie bloku operacyjnego;
Udzielanie świadczeń zdrowotnych w sali nadzoru poznieczuleniowego wymaga stałej
obecności lekarza specjalisty anestezjologii i intensywnej terapii lub lekarza anestezjologa
w oddziale (nie może być łączona ze stałą obecnością lekarza specjalisty anestezjologii i
intensywnej terapii w oddziale przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych na stanowisku
intensywnej terapii);
Bezpośredni nadzór nad pacjentem w sali nadzoru poznieczuleniowego prowadzą
pielęgniarki anestezjologiczne, którym należy zapewnić środki techniczne umożliwiające
stały kontakt z lekarzem specjalistą anestezjologii i intensywnej terapii;
Stosunek liczby pielęgniarek anestezjologicznych w sali nadzoru poznieczuleniowego na
każdej zmianie do liczby faktycznie obłożonych stanowisk nadzoru poznieczuleniowego
nie powinien być niższy niż 1:4;
Aspekty organizacyjne
- Sale poznieczuleniowe
Wyposażenie sali nadzoru poznieczuleniowego
wózek reanimacyjny i zestaw do konikotomii;
defibrylator z możliwością wykonania kardiowersji;
respirator z możliwością regulacji stężenia tlenu w zakresie 21–100% – co najmniej 1 na salę nadzoru
poznieczuleniowego;
Wyposażenie stanowiska nadzoru poznieczuleniowego:
ź́ ródło tlenu, powietrza i próżni,
aparat do pomiaru ciśnienia krwi,
monitor EKG,
pulsoksymetr,
termometr;
elektryczne urządzenia do ssania – co najmniej 1 na 3 stanowiska nadzoru poznieczuleniowego;
Zapewnia się możliwość obserwacji bezpośredniej lub przy użyciu kamer wyposażonych w funkcje autostartu, w
szczególności możliwość obserwacji twarzy
Bezpieczne znieczulenie ambulatoryjne
- kryteria wypisu
Właściwa kwalifikacja pacjenta „ambulatoryjnego”
Kto?
Tak
Nie
Chory bez żadnych niezdiagnozowanych
problemów ani choroby przewlekłej
Osoby z chorobami przewlekłymi powinni być
pod stałą kontrolą
Chorzy z ASA III i IV - jeżeli proces chorobowy
jest ustabilizowany, a znieczulenie i operacja są
dostosowane do ich zdrowotnych ograniczeń
Chorzy niezdolni do wyrażenia świadomej
zgody
Zabieg wiążący się ze znaczną utratą krwi lub
silnym bólem
Chorzy ze źle wyrównaną lub niedostatecznie
rozpoznaną choroba ogólnoustrojowa
Niestabilny stan chorego
Występowały
powikłania
lub
reakcje
niepożądane po wcześniejszych znieczuleniach
Bezpieczne znieczulenie ambulatoryjne
- kryteria wypisu
Wytyczne dotyczące możliwości bezpiecznego przekazania pacjenta z sali
operacyjnej do sali nadzoru poznieczuleniowego, a następnie do domu
Sprowadzają się do oceny parametrów życiowych, głównie aby osiągnąć:
u pacjenta stabilne pooperacyjne parametry życiowe przynajmniej przez 1 godzinę,
pacjent bez objawów niewydolności oddechowej,
pacjent zorientowany co do czasu, miejsca i osoby
pacjent zdolny do przyjmowania płynów doustnie,
pacjent zdolny do oddawania moczu (zwłaszcza po znieczuleniu przewodowym),
pacjent może sam się ubrać i/lub może chodzić
pacjent nie zgłasza w ogóle lub sygnalizuje minimalny ból,
pacjent nie zgłasza w ogóle lub sygnalizuje minimalne nudności i wymioty,
u pacjenta nie występuje lub jest minimalne krwawienie chirurgiczne,
pacjentowi towarzyszy odpowiednia osoba w drodze domu, a pacjent otrzymuje pisemne zalecenia opieki pooperacyjnej
Bezpieczne znieczulenie ambulatoryjne
- kryteria wypisu
Bezpieczne znieczulenie ambulatoryjne
- kryteria wypisu
•
Aneshesiology 2013; V 118; No2
Bezpieczne znieczulenie ambulatoryjne
- kryteria wypisu
Skala Alderta i jej modyfikacje
Bezpieczne znieczulenie
ambulatoryjne
- kryteria wypisu
Bezpieczne znieczulenie ambulatoryjne
- kryteria wypisu
Bezpieczne znieczulenie
ambulatoryjne
- kryteria wypisu
1. Wszystkie instytucje w Europie udzielające okołooperacyjnej opieki anestezjologicznej powinny
spełniać minimalne zalecenia w zakresie monitorowania pacjentów zarówno na sali operacyjnej jak i
pooperacyjnej.
Wszystkie takie instytucje powinny mieć procedury oraz niezbędne wyposażenie umożliwiające:
...
opiekę pooperacyjną wraz z uśmierzaniem ból
•
Mellin-Olsen J, O’Sullivan E, Balogh D, Drobnik L, Knape JT, Petrini F, Vimlati L: Guidelines for safety and quality in anaesthesia practice in the European Union. Eur.J.Anaesthesiol. 2007; 24: 479-82
•
World Federation of Societies of Anaesthesiologists. 2008 International Standards for a Safe Practice of Anaesthesia. World Federation of Societies of Anaesthesiologists. Last accessed 8-4-2010.
•
Vimlati L, Gilsanz F, Goldik Z: Quality and safety guidelines of postanaesthesia care: Working Party on Post Anaesthesia Care (approved by the European Board and Section of Anaesthesiology, Union
•
Europeenne des Medecins Specialistes). Eur.J.Anaesthesiol. 2009; 26: 715-21
Bezpieczne znieczulenie ambulatoryjne
- kryteria wypisu
Konieczne jest opracowanie jasnych i czytelnych
kryteriów
wypisu
pacjenta
z
odcinka
poznieczuelniowego funkcjonujących w jednostce
wykonującej znieczulenia w trybie ambulatoryjnym w
oparciu o istniejące propozycje
Wpływ rodzaju znieczulenia na
możliwość wypisu pacjenta
Metody znieczulenia:
znieczulenie całkowicie dożylne
wziewną indukcję i podtrzymywanie znieczulenia
znieczulenie wziewne indukowane dożylnie
znieczulenie regionalne
Wpływ rodzaju znieczulenia na
możliwość wypisu pacjenta
Wpływ rodzaju znieczulenia na
możliwość wypisu pacjenta
Nie znaleziono różnicy pod względem wczesnego wybudzenia pomiędzy
znieczuleniem z zastosowaniem propofolu a znieczuleniem wziewnym z
zastosowaniem izofluranu.
Jednakże podczas znieczulenia wziewnego z zastosowaniem desluranu wczesne
wybudzenie następowało szybciej w porównaniu do znieczuleń z zastosowaniem
propofolu lub izofluranu, podobnie szybciej następowało wybudzanie podczas
znieczulenia z zastosowaniem sewofluranu w porównaniu do izofluranu.
Niezależnie od rodzaju znieczulenia: dożylne/wziewne, czas do wybudzenia pacjenta
był porównywalny z niewielką korzyścią leżącą po stronie anestetyków wziewnych
Przypadki działań niepożądanych, zwłaszcza incydenty nudności i wymiotów w
okresie poopercyjnym były rzadsze w przypadku zastosowania anestezji dożylnej
przy użyciu propfolu.
Wpływ rodzaju znieczulenia na możliwość
wypisu pacjenta
WYNIKI:
Although the overall incidence of coughing during the perioperative period was higher in the
desflurane group (60% versus 32% in the sevoflurane group, P <0.05), the incidences of coughing
during the actual administration of the volatile anesthetics (i.e., the maintenance period) did not
differ between the two groups.
Emergence from anesthesia was more rapid after desflurane; however, all patients achieved fasttrack recovery criteria (fast-track score ≥12) before leaving the operating room.
Finally, the time to discharge home (90 ± 31 min in sevoflurane and 98 ± 35 min in desflurane,
respectively) and the percentage of patients able to resume normal activities on the first
postoperative day (sevoflurane 48% and desflurane 60%) did not differ significantly between the
two anesthetic groups
Wpływ rodzaju znieczulenia na
możliwość wypisu pacjenta
WNIOSKI:
Use of desflurane for maintenance of anesthesia was associated with a
faster emergence and a higher incidence of coughing.
Despite the faster initial recovery with desflurane, no significant
differences were found between the two volatile anesthetics in the later
recovery period.
Both volatile anesthetics should be available for ambulatory anesthesia.
Podsumowanie
Istnieją jasne wymogi prawne i organizacyjne
dotyczące znieczuleń ambulatoryjnych
Sformalizowane kryteria wypisu podnoszą
bezpieczeństwo znieczulanych pacjentów
Rodzaj znieczulenia może mieć wpływ na
czas wypisu pacjentów do domu