karta zgloszeniowa break dance

KARTA UCZESTNIKA WARSZTATÓW SZKOLENIOWO – ARTYSTYCZNYCH
W RAMACH PROJEKTU „JESTEŚMY RAZEM – MŁODZI W EUROPIE”
WSPÓŁFINASOWANEGO Z EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU
REGIONALNEGO W RAMACH RPO WL NA LATA 2007 – 2013.
Warsztaty szkoleniowo – artystyczne z dziedziny:
Tańca Break Dance
Zgłoszenie nr………………………
1. Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………....
2. Data urodzenia: ………………………………………………………………………..
3. Adres zamieszkania: …………………………………………………….….................
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Telefon:…………………………………………………………………………………...
Email:……………………………………………………………………………………..
4.Pesel:……………………………………………………………………………………
5. Nazwa i adres szkoły, klasa, do której uczęszcza uczestnik warsztatów:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
6. Zobowiązuję się do systematycznego uczestnictwa w warsztatach szkoleniowo –
artystycznych w ramach projektu „Jesteśmy razem – młodzi w Europie” od marca 2010r. do
lutego 2011r. Opuszczenie warsztatów bez uzasadnionej przyczyny daje podstawę do
skreślenia uczestnika z listy, co umoŜliwi zajęcie wolnego miejsca przez następną osobę
z listy rezerwowej.
Chełm dnia………….. 2010r.
……………………………………..
Własnoręczny podpis uczestnika
INORMACJA O WARSZTATACH
Uczeń/uczennica…………………………………………………………………………………………
Zgłosiła swój udział w warsztatach szkoleniowo – artystycznych w ramach projektu „Jesteśmy razem
– młodzi w Europie” współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
w ramach RPO WL na lata 2007 – 2013 w okresie od marca 2010 r. do lutego 2011 r.
W ramach warsztatów szkoleniowo – artystycznych uczestnicy zapoznają się z róŜnymi dziedzinami
kultury hip hop oraz nabędą umiejętności jazdy na deskorolkach i rolkach, tańca break dane, techniki
malarskiej graffiti oraz tworzenia, miksowania muzyki wraz obsługą sprzętu muzycznego.
Spotkania będą odbywać się minimum dwa razy kaŜdego miesiąca w ilości 4 godzin zegarowych w:
• MłodzieŜowym Domu Kultury w Chełmie z siedzibą przy ul. Pocztowej 41, 22-100 Chełm
z dziedzin break dance, dj-ing, graffiti.
•
Miejskiej Hali Sportowej w Chełmie z siedzibą przy ul. Granicznej 2A, 22-100 Chełm
z dziedzin jazdy na deskorolce i rolkach.
W razie pytań prosimy o kontakt:
Wydział Rozwoju, Promocji i Współpracy z Zagranicą
Urząd Miasta Chełm
ul. Lubelska 65 22-100 Chełm
godz. 8.00 – 15.00 pokój 23a
tel:82 564 36 68
email: [email protected], [email protected]
ZGODA RODZICA
1) WyraŜam zgodę na udział mojego dziecka w warsztatach szkoleniowo – artystycznych
w ramach projektu pt. „Jesteśmy razem – młodzi w Europie” współfinansowanego
z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach RPO WL na lata 2007 – 2013.
2) WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych mojego
dziecka przez Urząd Miasta Chełm do celów związanych z jego udziałem w warsztatach
szkoleniowo – artystycznych w ramach projektu „Jesteśmy razem – młodzi w Europie”
współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach RPO
WL na lata 2007 – 2013, zgodnie z Ustawą z dn. 29.08.1997 r. o Ochronie Danych
Osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 833 ze zm.).
3) Zgadam się na samodzielny powrót dziecka do domu / Będę odbierać dziecko po
warsztatach.
Chełm, dnia………….2010r.
……………………………………………
Imię i nazwisko (czytelny podpis)