Wnioski Leczenie
Transkrypt
Wnioski Leczenie
KRĘGOSŁUP SZYJNY Wnioski Zaburzenia torebkowe Wzorzec torebkowy wiąże się z bólem i jednakowym ograniczeniem wszystkich ruchów, poza zgięciem, które ograniczone jest jedynie w niewielkim stopniu. Czucie końcowe przy wszystkich innych ruchach zazwyczaj jest twarde, za wyjątkiem wczesnego stadium reumatoidalnego zapalenia stawów, przy którym jest ono miękkie lub puste, i które badający może określić jako punkt bardzo oddalony od granicy strukturalnej. Wzorzec torebkowy występuje przy złamaniu, zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa, szpiczaku odcinka szyjnego, struniaku oraz reumatoidalnym zapaleniu stawów. Przerzuty nowotworowe do kręgów szyjnych – od czwartego do siódmego – charakteryzują się gwałtownym początkiem i objawami wielokorzeniowymi. W wyższych kręgach wykrycie tych zmian jest trudniejsze, lecz ruchy z oporem będą zarówno bolesne, jak i osłabione. Wszystkie te zaburzenia wykraczają poza zakres diagnostyki wykonywanej przez terapeutę i rzadko ma on z nimi do czynienia. Najczęstszą przyczyną ograniczenia wzorca torebkowego jest bezbólowa utrata zdolności ruchowej towarzysząca starzeniu się. Zwyrodnienie stawów międzywyrostkowych jest bezobjawowe, aż do zaawansowanego stadium, w którym stwierdzane jest bezbolesne ograniczenie we wzorcu torebkowym. Uszkodzenie krążka w stawie ze zwyrodnieniem powoduje dodatkowe bolesne ograniczenie pozatorebkowe i powinno być ono traktowane tak, jak uszkodzenie krążka w każdym innym stawie. Oznacza to, że istnienie osteofitów na przedniej stronie kręgów może być pomijane, gdyż są one bezbolesne same w sobie i nie powinny uciskać unerwionych czuciowo struktur. Przemieszczenia Uszkodzenie krążka międzykręgowego charakteryzuje się bólem i ograniczeniem dwóch, trzech lub czterech ruchów, pozostałe ruchy mają pełny zakres i nie powodują bólu. Ograniczenie jest asymetryczne (porównaj wzorzec torebkowy), a ból jest zwykle jednostronny, odczuwany w całej szyi lub w okolicy łopatki. Bardzo rzadko przemieszczenie centralne (często przy urazie typu „smagnięcia biczem”) powoduje ból i/lub parestezję w obu kończynach górnych. Ból barku wynikający z uszkodzenia krążka w odcinku szyjnym bardzo rzadko występuje przed 35 rokiem życia Leczenie Jeżeli nie stwierdza się porażenia korzeniowego, bólu w dole ramienia przy ruchach szyją lub obecności innych przeciwwskazań, to leczenie niewielkiego stopnia uszkodzenia krążka polega na wykonaniu natychmiastowej redukcji za pomocą manipulacji. Jest to możliwe do wykonania nawet w przypadkach ostrego kręczu szyi, pod warunkiem, że zastosowana zostanie odpowiednia metoda (patrz Ograniczenia Techniki 2(4) poniżej). Manipulacja musi być przerwana, jeżeli powoduje lub nasila ból w okolicy barku. Alternatywną techniką w takim przypadku może być: (1) Trakcja szyi. Wskazania: bóle barku nasilane/wywołane ruchami szyi, ból korzeniowy trwający dłużej niż dwa miesiące, obecność pierwotnej przepukliny tylno-bocz- 182 i najczęściej znika w ciągu czterech miesięcy (chociaż ból łopatki może pozostać). Ruchy szyją ani nie wywołują – z rzadkimi wyjątkami – ani nie nasilają bólu promieniującego wzdłuż ramienia, chyba że badający utrzymuje bierny nacisk. Jeżeli tylko jeden ruch jest boleśnie ograniczony przez uszkodzenie krążka, prawie zawsze jest to rotacja w kierunku bólu. Brak bolesnych ruchów, za wyjątkiem zgięcia bocznego w stronę bezbolesną, może sugerować guz szczytu płuca. nej. Technika ta nie przynosi korzyści przy porażeniu korzeniowym. (2) Znieczulenie zewnątrzoponowe w odcinku szyjnym – wysokospecjalistyczna procedura (obarczona dużym ryzykiem poważnych powikłań – przyp. red.). Manipulacja w odcinku szyjnym jest przeciwwskazana, jeśli nie stwierdzono przemieszczenia krążka w tym odcinku. W ostrej fazie kołnierz ortopedyczny może być pomocny w stabilizacji ograniczającej wstrząsy w bolesnym zakresie, lecz nie powinien być traktowany jako alternatywa dla leczenia. KRĘGOSŁUP SZYJNY Przeciwwskazania dla manipulacji Dokładne zebranie wywiadu oraz badanie powinny pozwolić na rozpoznanie stanów, w których manipulacja może być niebezpieczna. Dalsze informacje dotyczące diagnostyki różnicowej umieszczono na stronie 193. Poniżej opisane zostały trzy grupy przeciwwskazań: (1) Przeciwwskazania bezwzględne (1) Objawy rdzeniowe. (2) Przyrośnięta opona twarda (wywołująca parestezje pozasegmentalne). (3) Napady atoniczne sugerujące chwilowe zamknięcie jednej lub obu tętnic kręgowych – przyczyna może mieć charakter naczyniowy, zwyrodnieniowy lub związany z niestabilnością kręgów. Tę ostatnią sytuację można rozpoznać podczas pierwszego zastosowania trakcji ręcznej, kiedy napotyka się nadmierną ruchomość lub pojawiają się zawroty głowy. (4)Niewydolność tętnicy podstawnej mózgu charakteryzująca się zawrotami głowy przy zmianach pozycji; może również występować szum w uszach oraz krótkotrwałe pogorszenie ostrości widzenia. (5) Reumatoidalne zapalenie dowolnego stawu, bez względu na to, czy kręgosłup szyjny wydaje się być również zaatakowany, czy też nie. (6) Zaburzenia krzepnięcia krwi. (7) Przyjmowanie leków przeciwkrzepliwych (np. kwasu acetylosalicylowego (aspiryny), która jest silnie działającym środkiem przeciwkrzepliwym). (8) Patologie powodujące poważne uszkodzenie tkanki. (9) Inne uszkodzenia niezwiązane z krążkami międzykręgowymi, włączając w to osłabienie w zakresie Th1, powiązane z bólem podczas zgięcia bocznego w przeciwległą stronę (często guz) oraz zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa. Manipulacje, które opierają się na ruchach rotacyjnych podczas trakcji, są przeciwwskazane przy przepuklinie tylno-centralnej każdego typu. (2) Czynniki ograniczające technikę (1) Uszkodzenia centralne (wywołujące ból odczuwany pośrodkowo lub promieniujący obustronnie oraz zawroty głowy przy zmianie położenia ciała) powinny być leczone tylko z wykorzystaniem techniki trakcji w prostej linii, znanej jako „Straight pull”. Inne manewry (np. rotacja, zgięcie boczne, ślizg przednio-tylny) mogą uszkodzić tętnicę kręgową poprzez przyciśnięcie jej do trzonu kręgu szczytowego. U pacjenta z zaburzeniem krążenia podstawnego może to doprowadzić do udaru, a nawet śmierci. (2) Uszkodzenia obustronne: dozwolona jest tylko technika trakcji w prostej linii, „Straight pull”. (3) U pacjentów z dużego stopnia zniekształceniem/skrzywieniem w odcinku szyjnym (gdzie podbródek opiera się o klatkę piersiową albo ucho dotyka barku), w pierwszej połowie sesji terapeutycznej należy zacząć od techniki polegającej na powtarzanym pociąganiu za pomocą trakcji ręcznej w osi zniekształcenia, aż do momentu kiedy kąt skrzywienia zostanie zmniejszony. Należy pamiętać, że istnieje ryzyko uszkodzenia rdzenia kręgowego, jeśli na początku zastosuje się inne techniki manipulacji. (4) Ostry kręcz szyi powinien być leczony za pomocą specyficznej metody opisanej na stronie 192. (3) Stany, w których manipulacja nie przyniesie efektu (1)Ból w ramieniu nasilający się przy ruchach szyi. Jeżeli pojawi się on podczas terapii, należy ją natychmiast przerwać. W tej sytuacji można oczekiwać na samoistne wyleczenie lub ewentualnie rozważyć wykonanie trakcji szyjnej. Najbardziej prawdopodobną przyczyną niepowodzenia w takich przypadkach jest obecność zbyt dużej przepukliny, aby mogła ona być zreponowana za pomocą manipulacji. (2) Ból korzeniowy (bez porażenia korzeniowego) trwający ponad dwa miesiące. Należy oczekiwać samoistnego wyleczenia lub rozważyć zastosowanie trakcji szyjnej. (3) Porażenie korzeniowe. Odczucie słabego mrowienia nie ma znaczenia. Należy oczekiwać na samoistne wyleczenie (cztery miesiące od momentu, w którym pojawił się ból w ramieniu) lub rozważyć zastosowanie trakcji szyjnej. (4) Pierwotna przepuklina tylno-boczna, to znaczy taka, która powoduje pojawienie się objawów w odwrotnym niż zazwyczaj porządku, rozpoczynających się od parastezji w palcach, a następnie pojawiających się w barku i łopatce. W tym przypadku należy oczekiwać na samoistne wyleczenie lub rozważyć zastosowanie trakcji szyjnej. 183