KWESTIONARIUSZ Diagnostyka Układu Ruchowego Narządu Żucia

Imię i Nazwisko …………………..……………….
Data badania ……………………………………….
KWESTIONARIUSZ
Diagnostyka Układu Ruchowego Narządu Żucia
1. Z jakimi objawami zgłasza się Pan/Pani do lekarza?
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. Czy stwierdzono u Pana/Pani choroby ogólne typu?
 Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)
 Stwardnienie rozsiane
 Myastenia gravis
 Choroba Parkinsona
 Udary mózgu
 Inne …………………………………………
3. Czy był Pan/Pani poddany operacjom chirurgicznym w obrębie głowy lub szyi (jeżeli
tak, to jakie) ?  Tak  Nie
……………………………………………………………………………………………………………….
4. Czy zdarzył się uraz w obrębie głowy i szyi ?  Tak  Nie jaki?...............................
5. Czy obecnie występują bóle głowy? TAK/NIE
 Jak często?  raz na miesiąc  raz na tydzień  codziennie
 Kiedy?  rano  wieczorem  w nocy  nieustannie
 Gdzie?  czoło  potylica  skronie
 Jak długo trwa?  sekundy  minuty  godziny  dzień  cały czas
 Kiedy się pojawił?  od kilku dni  miesiąc temu  rok temu ……………………….
 Nazwij ból: ostry  łagodny  tępy  rozlany, trudno go zlokalizować
 pulsujący  promieniujący do……………..
jednostronny  obustronny  nasila się przy zmianie pozycji ciała
 Czy bólom głowy towarzyszą objawy jak:
 światłowstręt  nadwrażliwość na dźwięki  nudności  wymioty
 biegunka  ból nad lub za okiem  opuchnięte oko  ból gardła
 zatkany lub cieknący nos  ograniczenie ruchomości głowy  ból zęba
 Proszę podać w skali od 1 do 6 poziom bólu głowy (6 największy) .............
 Radzę sobie z bólem  tak  nie  czasami
 Jakie leki pomagają/ nie pomagają?.....................................................................
6. Czy występują
 zawroty głowy?
 Tak  Nie
 zaburzenia snu?
 Tak  Nie
 stresujący tryb życia?  Tak  Nie
 stany depresyjne?
 Tak  Nie
7. Czy zażywa Pan/Pani leki antydepresyjne ?  Tak  Nie
8. Czy występują u Pana/Pani:
 Bolesne napięcia mięśni twarzy
 Uczucie zmęczenia twarzy
 Bóle w okolicach zatok
 Bóle szyi
 Mrowienie na twarzy
 Zaburzenia czucia twarzy
9. Czy zaobserwował Pan/Pani u siebie:
 Nagłe pogorszenie wzroku
 Suchość oka
 Okresowe nieostre widzenie
 Uczucie wysadzenia oka
 Łzawienie
10. Czy zauważył Pan/Pani u siebie:
 Ból ucha
 Szumy w uszach
 Piski
 Pogorszenie słuchu
 Uczucie pełności w uchu
 Uczucie dyskomfortu w uchu
 Nadwrażliwość na dźwięki
11. Czy podczas otwierania ust wyczuwalny jest:
 Ból
 Przeskakiwanie żuchwy
 Blokadę lub opór (ograniczenie otwarcia ust np. podczas jedzenia, ziewania,
śpiewania)
12. Czy zdarzyło się, że nie można było zamknąć ust ( wypadnięcie żuchwy) Tak Nie
ile razy?...........................
13. Czy jest obawa przed kolejnym wypadnięciem żuchwy?  Tak  Nie
14. Problemy podczas żucia ( pokarmów/gumy do żucia)
 Tak  Nie  Czasami
 Występuje wtedy :
 ból mięśni  ból zęba  ból głowy  przeskakiwanie żuchwy
 szumy uszne  uczucie suchości jamy ustnej ( mało śliny)
15. Pytania dotyczące jamy ustnej:
 Czy wypadają albo kruszą się wypełnienia
 Czy zęby są nadwrażliwe
 Czy są pionowe pęknięcia szkliwa
 Czy często leczę zęby kanałowo?
 Czy są ubytki przyszyjkowe?
 Czy często gryzę się w policzek?
 Czy występują impresje na języku?
 Tak
 Tak
 Tak
 Tak
 Tak
 Tak
 Tak
16. Czy zaciskam zęby podczas  dnia  w nocy  w stresie
 Nie
 Nie
 Nie
 Nie
 Nie
 Nie
 Nie
 Nie wiem
ile zębów? ………….
 Nie wiem
 Nie wiem
jak często?……………


Czy zgrzytam zębami w nocy  tak  nie  nie wiem
Po obudzeniu czuję się  wypoczęty  zmęczony  boli mnie……………………..
 czuję napięcie twarzy; gdzie? ………………………………
17. Czy występują bóle mięśni?
 rzadko  często
 samoistnie  podczas żucia  nad ranem  po obudzeniu  wieczorem
Jakiej okolicy ból mięśni dotyczy?  twarz  głowa  szyja  barki  plecy
18. Czy występują:
 Bóle pleców  Tak  Nie
 który odcinek?  Szyjny  piersiowy  lędźwiowy  krzyżowy
 Zmiany w kręgosłupie, jakie?.......................................................
 Wady postawy  skolioza  inne……………………………
19. Jaki mam tryb pracy  siedzący  stojący  o zmiennych pozycjach ciała
20. Proszę podać zawód wykonywany: ………………………………………………………………..
21. Najbardziej stresuje mnie :  praca  dom  szkoła  inne………………………..
22. Poziom stresu w skali 1( min)- 6(max) ……....
23. Czy leczył się Pan/Pani ortodontycznie?  Tak  Nie
24. Lokalizacja bólu: (Proszę zaznaczyć „x" gdzie występuje ból)
Strona prawa
Oko
Ucho
Staw skroniowo-żuchwowy
Górna szczęka
Dolna szczęka
Twarz
Ramiona
Głowa
Szyja
Plecy
Strona lewa