docformularz –wyliczenie składki ocprzewoźnika
download 
Reklamacja Transkrypt
formularz –wyliczenie składki ocprzewoźnika
FORMULARZ – WYLICZENIE SKŁADKI OC PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO W TRANSPORCIE KRAJOWYM SUMA GWARANCYJNA ☐ EUR ☐ USD ☐ PLN Suma gwarancyjna oraz waluta PRZYCHODY I POJAZDY Planowany roczny przychód netto w PLN (bez VAT) z działalności transportowej (przewozów krajowych). Dotyczy tylko przychodów z transportu krajowego. W przychodach prosimy nie uwzględniać innych rodzajów działalności ani transportu międzynarodowego. Liczba pojazdów wykorzystywanych w działalności Ciągniki siodłowe z naczepą Samochody ciężarowe o DMC do 3,5 tony Samochody ciężarowe o DMC pow. 3,5 tony ŁADUNKI Materiały ADR ☐ TAK ☐ NIE Sprzęt AGD ☐ TAK ☐ NIE Sprzęt Audio Hi-Fi, RTV ☐ TAK ☐ NIE Komputery, akcesoria komputerowe i części składowe ☐ TAK ☐ NIE Alkohol ☐ TAK ☐ NIE Wyroby tytoniowe ☐ TAK ☐ NIE Kosmetyki ☐ TAK ☐ NIE Leki i wyroby przemysłu farmaceutycznego ☐ TAK ☐ NIE Żywe zwierzęta ☐ TAK ☐ NIE Pojazdy samochodowe nowe ☐ TAK ☐ NIE Pojazdy samochodowe używane ☐ TAK ☐ NIE Opony i części samochodowe ☐ TAK ☐ NIE Towary z kontrolowaną temperaturą przewozu - ATP ☐ TAK ☐ NIE Inne rodzaje ☐ TAK ☐ NIE Czy ubezpieczenie ma obejmować szkody powstałe wskutek rabunku? ☐ TAK ☐ NIE Czy ubezpieczenie ma obejmować odpowiedzialność przewoźnika za szkody podczas czynności załadunkowych i/lub rozładunkowych? ☐ TAK ☐ NIE ☐ TAK ☐ NIE Rodzaje przewożonych towarów Prosimy krótko opisać inne niż wymienione rodzaje przewożonych towarów np. węgiel, cement, stal, drewno, napoje, warzywa itp. ROZSZERZENIA ZAKRESU UBEZPIECZENIA Czy przewoźnikowi zlecono takie czynności? Czy ubezpieczenie ma obejmować odpowiedzialność przewoźnika za szkody w towarze wynikające z czynności zabezpieczenia ładunku na pojeździe? HISTORIA UBEZPIECZENIA Od kiedy prowadzona jest działalność przewozowa? Data uzyskania zezwolenia/licencji transportowej Czy były wcześniejsze umowy ubezpieczenia OCPD w transporcie krajowym? Jeśli tak to należy podać od ilu lat mamy wykupione ubezpieczenie OCPD. Jeżeli w poprzednim roku było wykupione ubezpieczenie OCPD w ruchu krajowym prosimy podać nazwę ostatniego zakładu ubezpieczeń. SZKODOWOŚĆ Czy w ostatnich 5 latach zgłaszano jakieś szkody z ubezpieczenia OCPD w transporcie krajowym? ☐ TAK W przypadku wystąpienia szkód prosimy podać więcej szczegółów data zdarzenia, wysokość roszczenia, krótki opis zdarzenia DANE KONTAKTOWE Nazwa firmy NIP Adres poczty e-mail Telefon kontaktowy Należy uzupełnić wszystkie rubryki formularza (pola na białym tle). Formularz prosimy wydrukować, uzupełnić, zeskanować i przesłać pocztą mailową na adres: [email protected] Jeżeli nie posiadają Państwo skanera można zrobić zdjęcie uzupełnionego formularza (np. telefonem komórkowym) i przesłać je na naszą skrzynkę mailową. ☐ NIE
