Kopia Formularz zgłoszenia szkody

NR SZKODY (Wypełnia Mondial)
ZGŁOSZENIE SZKODY
Dane Ubezpieczonego
Nazwisko
Data urodzenia
Imię (imiona)
Nr telefonu
Adres
Ubezpieczenie i podróż
Nr polisy
Data rezerwacji *
Okres
ubezpieczenia
od
do
rok
miesiąc
dzień
rok
miesiąc
y y
p
uczestnictwa w imprezie/
wcześniejszego powrotu, anulacji biletu lotniczego,
anulacji rezerwacji hotelu
Dane dotyczące szkody oraz załączane dokumenty
Możliwe przyczyny zgłoszenia szkody -Proszę zaznaczyć właściwą przyczynę zgłoszenia szkody
ubezpieczenie kosztów leczenia
ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej
ubezpieczenie kosztów transportu i repatriacji
ubezpieczenie kosztów anulacji rezerwacji hotelu
ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków
ubezpieczenie kosztów anulacji biletu lotniczego
ubezpieczenie kosztów poszukiwania i ratownictwa
ubezpieczenie bagażu
ubezpieczenie kosztów odwołania uczestnictwa
w imprezie turystycznej/wcześniejszego z niej powrotu
W załączeniu następujące dokumenty (oryginały)
zaświadczenie lekarskie
akt zgonu
kopia potwierdzenia uczestnictwa w imprezie/umowa
wezwanie władz administracyjnych/zakładu pracy
potwierdzona kopia storna - potwierdzająca koszty anulacji
kopia biletu lotniczego
zaświadczenie policji
inne
dzień
Data zgłoszenia szkody w biurze
turystycznym/kasie lotniczej
rok
miesiąc
dzień
Proszę podać imiona i nazwiska osób ubezpieczonych odwołujących podróż, anulujących bilet lotniczy lub rezerwację hotelową
miejscowość
Opis zdarzenia - przyczyny zgłoszenia szkody
Data wystapienia
szkody
Miejsce wystapienia szkody
miejscowość
rok
miesiąc
dzień
Wyliczenie kwoty roszczenia
Pozostałe roszczenia
Odwołanie podróży
wysokość kosztów anulacji
zł
zł
Koszty anulacji biletu lotniczego
wysokość kosztów anulacji *
zł
zł
Koszty anulacji rezerwacji hotelu
wysokość kosztów anulacji * *
zł
zł
* zgodnie z zastosowana taryfą bez podatków i opłat
** nie więcej niż koszt jednego noclegu
Oświadczenie i Podpis
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych wyjaśnień oświadczam, że powyższe informacje podałam/em zgodnie z
prawdą i według najlepszej wiedzy. Jednoczenie przyjmuję do wiadomości, iż gdyby powyższe informacje okazały się niezgodnie z
prawdą Ubezpieczyciel będzie uprawniony do odmowy wypłaty odszkodowania w całości lub w części.
W przypadku roszczeń dotyczących innych osób, jestem w pełni upoważniona/y do działania w ich imieniu, stwierdzam również, że osoby
te zostały poinformowane, że Elvia nie będzie ponosiła żadnej odpowiedzialności, jeżeli wypłaty nie zostaną rozdzielone proporcjonalnie
zainteresowanym stronom. Przyznane odszkodowanie/świadczenie proszę przekazać:
za pośrednictwem Poczty Polskiej na adres umieszczony na pierwszej stronie formularza danych osobowych.
na rachunek bankowy
Pełny numer rachunku
Imię i nazwisko
Podpis zgłaszającego/ych szkodę
Miejscowość
Wniosek należy przesłać na adres:
Mondial Assistance Sp. z o.o.
Dział likwidacji szkód
ul. Domaniewska 50 B, 02-672 Warszawa
Informacje na temat likwidacji zgłoszonej
szkody pod numerem:
+48 22 522 26 88
Data