Przyznanie licencji PZŁucz Trener

WNIOSEK
O PRZYZNANIE LICENCJI TRENERA W POLSKIM ZWIĄZKU ŁUCZNICZYM
Nazwisko i imię: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Pełna data urodzenia: …………………………………………. Numer PESEL: ………………………………………………………
Posiadam aktualnie tytuł trenera łucznictwa klasy /podać słownie/: ……………………………………………………
Posiadam dyplom trenera wydany przez Polski Związek Łuczniczy. Numer dyplomu: ………………………….
Adres zamieszkania: …………………………………………………………………………………………………………………………….
Województwo: …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Numer telefonu: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Do wniosku załączono:
1. 1 fotografię – na odwrocie należy podać nazwisko i imię wnioskodawcy
2. Potwierdzoną kopię dokumentu stwierdzającego posiadanie kwalifikacji zawodowych trenera
w dyscyplinie sportu łucznictwo
3. Zaświadczenie lekarskie o zdolności do wykonywania obowiązków trenera
4. Kopię dowodu uiszczenia opłaty licencyjnej do Polskiego Związku Łuczniczego
ZOBOWIĄZANIE
Zobowiązuję się do przestrzegania statutu i regulaminów Polskiego Związku Łuczniczego oraz
międzynarodowych organizacji łuczniczych, w tym także do poddania się odpowiedzialności
dyscyplinarnej. Oświadczam, że posiadam pełną zdolność do czynności prawnych i w pełni korzystam
z praw publicznych.
Data: ………………………………………………..
Własnoręczny, czytelny podpis wnioskodawcy: ………………………………………………………………………………….
___________________________________________________________________________
DECYZJA KOMISJI LICENCYJNEJ POLSKIEGO ZWIĄZKU ŁUCZNICZEGO:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Data decyzji:
Podpis Komisji Licencyjnej:
Na podstawie ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę
na przetwarzanie przez Polski Związek Łuczniczy moich danych osobowych w zakresie niezbędnym
dla celów przyznania licencji oraz dla celów wynikających z faktu przyznania licencji oraz udziału
we współzawodnictwie organizowanym przez PZŁucz.