docOświadczenie O przebiegu ubezpieczenia Oc/ac
download 
Reklamacja Transkrypt
Oświadczenie O przebiegu ubezpieczenia Oc/ac
Oświadczenie O przebiegu ubezpieczenia Oc/ac I. DANE DOTyCząCE UbEzPIECzENIA Nr polisy Dane pojazdu marka model nr rejestracyjny pojazd nabyty przez Posiadacza w ostatnich 12 miesiącach tak nie Dane Posiadacza (właściciela, współwłaściciela, leasingobiorcy, kredytobiorcy) Imię i nazwisko/nazwa firmy Nazwisko rodowe (jeżeli nazwisko uległo zmianie) PESEL REGON NIP Adres zamieszkania/siedziba firmy II. OśWIADCzENIE O PrzEbIEgU UbEzPIECzENIA OC/AC Oświadczam, że: OC AC Klient nieposiadający historii ubezpieczenia w Ergo Hestii* (taryfikacja w ramach segmentu C lub B) Posiadam historię ubezpieczenia pojazdu (pojazdów), których jestem/byłem-am posiadaczem w okresie: od/do: W wyżej wymienionym okresie ubezpieczenia miały miejsce przerwy trwające ponad 24 miesiące, w terminach: ................................. ................................... ................................. ................................... od/do: od/do: Przerwy nie wystąpiły Przerwy nie wystąpiły liczba szkód: ________ daty szkód: ....................................... .......................................... ....................................... .......................................... Szkody nie wystąpiły W wyżej wymienionym okresie wystąpiły szkody z umów ubezpieczenia pojazdów których jestem/byłem-am posiadaczem: od/do: Nigdy nie posiadałem/-łam ubezpieczenia w zakresie umów: liczba szkód: ________ daty szkód: ....................................... .......................................... ....................................... .......................................... Szkody nie wystąpiły AC OC Klient posiada historię ubezpieczenia w Ergo Hestia (taryfikacja w ramach segmentu C lub B) Moja ostatnia polisa ubezpieczeniowa w Ergo Hestii obowiązywała: od/do: ................................. ................................... od/do: ................................. ................................... Kolejne lata ubezpieczenia poza Ergo Hestią: od/do: ................................. ................................... od/do: ................................. ................................... W wyżej wymienionym okresie ubezpieczenia miały miejsce przerwy ponad 24 miesiące, w terminach: od/do: ................................. ................................... Przerwy nie wystąpiły od/do: ................................. ................................... Przerwy nie wystąpiły Z umów ubezpieczenia posiadanego przeze mnie pojazdu w okresie od rozpoczęcia ostatniej polisy w Ergo Hestii, minimum w ciągu ostatnich 12 miesięcy wystąpiły szkody:** liczba szkód: ________ daty szkód: ....................................... .......................................... ....................................... .......................................... ....................................... .......................................... Szkody nie wystąpiły liczba szkód: ________ daty szkód: ....................................... .......................................... ....................................... .......................................... ....................................... .......................................... Szkody nie wystąpiły Przedsiębiorca – ubezpieczający w Ergo Hestii powyżej 5 pojazdów** (taryfikacja w ramach segmentu B) W ostatnich 12/ 24 miesiącach ubezpieczenia posiadanego przeze mnie pojazdu wystąpiły szkody z polisy: liczba szkód w okresie 12 miesięcy: ________ liczba szkód w okresie 24 miesięcy: ________ Szkody nie wystąpiły Nigdy nie posiadałem/-łam na wskazany pojazd ubezpieczenia w zakresie umów: liczba szkód w okresie 12 miesięcy: ________ liczba szkód w okresie 24 miesięcy: ________ Szkody nie wystąpiły OC AC * Oświadczenie dotyczy przebiegu ubezpieczenia wszystkich pojazdów posiadanych przez Ubezpieczonego ** Oświadczenie dotyczy przebiegu ubezpieczenia pojazdu wskazanego w punkcie I Oświadczam, że udzieliłem powyższych informacji zgodnie ze swoją najlepszą wiedzą. Przyjmuję do wiadomości, że zgodnie z treścią art. 815 kc ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za skutki okoliczności, których ubezpieczający pomimo zapytania nie podał do wiadomości. Przyjmuję do wiadomości, iż podane przeze mnie informacje o przebiegu ubezpieczenia podlegają weryfikacji zgodności z danymi zawartymi w rejestrze prowadzonym przez Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny – podstawa prawna: art. 104 ust. 1 pkt 4) Ustawy z dnia 22 maja 2003r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz. U. z 2003 r. Nr 124, poz. 1152 z późn. zm.). W czasie trwania umowy ubezpieczenia Ergo Hestia SA może zażądać okazania dokumentów potwierdzających oświadczony przebieg ubezpieczenia. W przypadku wykazania, że zastosowano zniżkę składki w oparciu o dane niezgodne ze stanem rzeczywistym, Ergo Hestii przysługuje prawo żądania dopłaty udzielonej zniżki wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia udzielenia ochrony ubezpieczeniowej. Oświadczam, że zostałem/am upoważniony/na przez Posiadacza do składania oświadczeń w jego imieniu.1 1 – Dotyczy oświadczenia składanego przez Ubezpieczającego niebędącego równocześnie Posiadaczem lub będącego jednym z Posiadaczy pojazdu. Data (DD:MM:RRRR) Wypełnia przedstawiciel STU Ergo Hestia SA Podpis Ubezpieczającego OC AC Klient posiada historię ubezpieczenia w Ergo Hestii. Ostatnia klasa BM zastosowana na polisie Klienta ______ % ______ klasa BM ______ % ______ klasa BM Na podstawie oświadczonego przez Klienta przebiegu ubezpieczenia, w oparciu o tabelę BM Ergo Hestii, ustalono zniżkę/zwyżkę***: ______ % ______ klasa BM ______ % ______ klasa BM Podpis i pieczątka przedstawiciela STU Ergo Hestia SA *** Niepotrzebne skreślić KM/OSW05/1204 Infolinia: 801 107 107*, 58 555 5 555 *opłata za połączenie zgodnie z cennikiem operatora www.ergohestia.pl
