WNIOSEK O UDZIELENIE PRZEZ WFOŚiGW W ŁODZI DOTACJI W

WNIOSEK O UDZIELENIE PRZEZ WFOŚiGW W ŁODZI DOTACJI
W FORMIE CZĘŚCIOWEJ SPŁATY KAPITAŁU KREDYTU BANKOWEGO
DLA WSPÓLNOTY MIESZKANIOWEJ
w ramach
„Program dla przedsięwzięć w zakresie ochrony powietrza dla osób fizycznych oraz
wspólnot mieszkaniowych - dotacje na częściowe spłaty kapitału kredytów bankowych
przeznaczonych na realizację zadań w zakresie poprawy efektywności cieplnej
budynków mieszkalnych”
[wspólnota mieszkaniowa]
Nazwa zadania(1):
Pełna nazwa Wnioskodawcy:
Wniosek(2)
pierwotny
aktualizacja
Poniższe pola wypełnia pracownik Funduszu
Nr wniosku
Nr sprawy
Data wpływu
Data rejestracji
Wnioskowana kwota kredytu
Podpis i pieczątka
pracownika
Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Łodzi
ul. Łąkowa 11, 90-562 Łódź
tel.: +48 42 663 41 00, fax: +48 42 639 51 21
e-mail: [email protected], www.wfosigw.lodz.pl
Telefony kontaktowe: 42 66 34 168/180
Strona 1 z 6
INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA WNIOSKU
Prosimy o wypełnienie wszystkich pól we wniosku pismem maszynowym lub komputerowym oraz
parafowanie każdej ze stron wniosku i załączników przez osobę sporządzającą wniosek lub osobę
upoważnioną do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy.
1. Wniosek oraz jego załączniki powinny zostać wydrukowane lub skserowane dwustronnie.
2. Składane dokumenty winny być aktualnie datowane, podpisane i opieczętowane przez osoby
upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy i opieczętowane pieczątką firmową.
Dokumenty finansowe winny być podpisane przez osoby upoważnione do zaciągania zobowiązań
finansowych. Kopie dokumentów i wyciągi z dokumentów winny być obustronnie poświadczone za
zgodność z oryginałem przez osoby upoważnione.
3. Załączniki powinny być ułożone w kolejności wymienionej we wniosku oraz zaparafowane na każdej
stronie.
4. Nie należy wkładać stron wniosku w koszulki oraz używać zszywek.
5. W przypadku nie wypełnienia przez Wnioskodawcę, któregokolwiek z pól wniosku, należy wpisać „Nie
dotyczy” lub postawić znak „-„.
6. Należy używać formatu liczb 0,00 zł (np. 1.227.009,00 zł). W przypadku dokumentów zapisanych w formacie
Excel należy używać formatu liczb 0,00, a kolejne cyfry wpisywać bez odstępu i kropek.
7. Wzór harmonogramu rzeczowo-finansowego jest zapisany w formacie Excel, zawiera on formuły sumujące
poszczególne pozycje. Wypełnianie harmonogramu należy zacząć od uzupełnienia pól dotyczących
poszczególnych lat, tak aby koszty zostały zsumowane w pozycji „Ogółem”. Następnie należy wypełnić
kolumnę „Koszty poniesione do dnia złożenia wniosku w Banku” w przypadku gdy dotyczy ona wniosku.
Prawidłowo wypełniony harmonogram zostanie automatycznie uzupełniony w pozostałych polach.
8. Wzór oświadczenia o zapewnieniu pełnego zbilansowania kosztów zadania i wskazaniu źródeł ich
finansowania jest zapisany w formacie Excel. Zawiera on formuły sumujące poszczególne pozycje.
Wypełnianie oświadczenia należy zacząć od uzupełniania wierszy nr 1, 2a, 2b dla poszczególnych lat, tak
aby koszty zostały zsumowane w pozycji „Razem w latach”, „Razem” oraz „Koszt całkowity zadania”.
Prawidłowo wypełnione oświadczenie zostanie automatycznie uzupełnione w polach dotyczących
procentowego zaawansowania środków.
9. W przypadku aktualizacji wniosku o udzielenie dofinansowania należy w pkt 8 odpowiednio znakiem „X”
zaznaczyć załączane do aktualizacji dokumenty, a gdy stosowny dokument został załączony do wniosku
pierwotnego i nie jest składany ponownie - należy wpisać „WP”.
INFORMUJEMY, IŻ WNIOSKI NIEKOMPLETNE LUB ZŁOŻONE NA NIEWŁAŚCIWYCH
Strona 2 z 6
FORMULARZACH
NIE BĘDĄ ROZPATRYWANE!
1.
OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY
1.1.
Oświadczam, że zapoznałem/am się z:
„Regulaminem udzielania przez WFOŚiGW w Łodzi dotacji w formie dopłat do oprocentowania oraz dokonywania
częściowych spłat kapitału kredytów bankowych”,
„Programem dla przedsięwzięć w zakresie ochrony powietrza dla osób fizycznych oraz wspólnot mieszkaniowych dotacje na częściowe spłaty kapitału kredytów bankowych przeznaczonych na realizację zadań w zakresie poprawy
efektywności cieplnej budynków mieszkalnych”,
„Instrukcją wypełniania wniosków”,
i zobowiązuję się do ich przestrzegania.
1.2.
Zobowiązuję się do niezwłocznego, bieżącego informowania Funduszu o wszystkich okolicznościach mogących mieć
wpływ na zmiany wniosku o dofinansowanie, a także na przebieg realizacji przedmiotowego zadania.
1.3.1
Oświadczam, że udzielenie zamówień, w całości lub w części finansowanych ze środków Wojewódzkiego Funduszu
Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Łodzi, nastąpi/ło w trybie przepisów o zamówieniach publicznych *
1.3.2
Oświadczam, że do wyboru Wykonawców lub Dostawców dóbr i usług realizujących zadanie objęte wnioskiem nie
znajdują zastosowania przepisy ustawy Prawo zamówień publicznych. Biorąc powyższe pod uwagę:
a) zobowiązuję się do dokonania ich wyboru z zachowaniem zasad konkurencji, gwarantując realizację zadania
w sposób efektywny, oszczędny i terminowy *
b) informuję, że ich wyboru dokonałem/łam z zachowaniem zasad konkurencji, gwarantując realizację zadania
w sposób efektywny, oszczędny i terminowy *
1.4
Oświadczam, że zawarte we wszystkich częściach przedłożonego do Funduszu wniosku informacje są prawdziwe i pełne.
W przypadku złożenia nieprawdziwych lub niepełnych informacji, wykorzystania dofinansowania niezgodnie
z przeznaczeniem, nie osiągnięcia zamierzonego efektu rzeczowego i ekologicznego, dokonam zwrotu udzielonego
dofinansowania w całości wraz z należnymi odsetkami i karami.
1.5
Oświadczam, że są mi znane przesłanki odpowiedzialności karnej za przedłożenie oświadczeń stwierdzających nieprawdę
lub przedłożenie nierzetelnego dokumentu dotyczącego okoliczności mających istotne znaczenie dla uzyskania
dofinansowania z Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej Łodzi, wynikające z art. 297 § 1 i 2
ustawy z 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997r. nr 88, poz. 553 z późn. zmianami).
1.6
W sytuacji gdy złożone przeze mnie oświadczenia we wniosku o dofinansowanie okażą się nieprawdziwe lub nierzetelne
zobowiązuję się do naprawienia wszelkich szkód, które poniesie z tego tytułu Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska
i Gospodarki Wodnej w Łodzi.
1.7 Oświadczam, iż na podstawie art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 9 kwietnia 2010r. o udostępnianiu informacji gospodarczych
i wymiany danych gospodarczych (Dz. U. nr 81, poz. 530) oraz na podstawie art. 105 ust. 4a.
i 4a1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku Prawo bankowe (Dz. U. 2002 r. Nr 72 poz. 665 z późn. zm.) w związku z art. 13 ustawy
z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz.
530), upoważniam WFOŚiGW w Łodzi do pozyskiwania z Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A.
z siedziba w Warszawie przy ul. Zygmunta Modzelewskiego 77 (BIG InfoMonitor) dotyczących mnie informacji
gospodarczych oraz do pozyskiwania za pośrednictwem BIG InfoMonitor danych gospodarczych z Biura Informacji
Kredytowej S.A. i Związku Banków Polskich dotyczących mojego wymagalnego od co najmniej 60 dni zadłużenia wobec
banków lub instytucji upoważnionych do udzielania kredytów, przekraczającego 200 złotych (dwieście złotych) lub braku
danych o takim zadłużeniu.
* niepotrzebne skreślić
Podpisy i pieczątki osób upoważnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy
PRZED WYPEŁNIENIEM WNIOSKU NALEŻY ZAPOZNAĆ SIĘ Z „INSTRUKCJĄ WYPEŁNIANIA WNIOSKÓW”
ORAZ PRZYPISAMI KOŃCOWYMI
Strona 3 z 6
2. Dane Wnioskodawcy
Adres siedziby Wnioskodawcy
2.1.Miejscowość
2.2.
2.3.Ulica
2.4.Gmina
i nr
2.5.NIP
i Powiat
2.6.REGON
2.8.Adres
2.7.PKD
korespondencyjny
2.9.Telefon
2.11.Strona
Kod pocztowy
2.10.Fax
www
2.12.e-mail
3. Przedstawiciel Wnioskodawcy wyznaczony do roboczych kontaktów z Funduszem
Imię i Nazwisko
Stanowisko służbowe
Telefon
e-mail
Sprawy merytoryczne
3.1.
3.2
3.3.
3.4.
3.6.
3.7.
Sprawy finansowe
Skarbnik / Główny Księgowy(3)
3.5.
4. Koszt całkowity zadania i wnioskowana kwota dofinansowania(4)
%
PLN
4.1.Planowany
100
koszt całkowity zadania(5)
4.2.Wnioskowana
kwota kredytu(6)
5. Lokalizacja zadania
5.1.
Ulica
5.2.
Nr domu
5.4.
Miejscowość
5.5.
Gmina
5.6.
Powiat
5.3.Nr
lokalu
6. Wybór Wykonawców lub Dostawców(2)
Tak
Nie
Nie
dotyczy
W części
6.1.Czy
na dzień składania wniosku dokonano wyboru Wykonawcy lub
Dostawcy zgodnie z Ustawą Prawo Zamówień Publicznych lub z
zachowaniem zasady konkurencji?
6.2.Czy
na dzień składania wniosku podpisano umowę z Wykonawcą
lub Dostawcą?
7. Rozliczenie podatku VAT
7.1.
Czy Wnioskodawca jest podatnikiem podatku VAT(2)
Czy Wnioskodawca ma prawną możliwość odliczenia podatku VAT przy realizacji
powyższego zadania(4)
7.2.
7,3.W
związku z powyższymi informacjami należy wskazać czy koszt całkowity zadania
podany we wniosku o dofinansowanie z Funduszu jest w kwotach(2)
Tak
Nie
Tak
Nie
brutto
netto
8. Procentowy udział powierzchni wykorzystywanej na prowadzenie działalności gospodarczej
m2
Strona 4 z 6
%
(7,8)
8.1. Powierzchnia
budynku ogółem
100
8.2. Powierzchnia
budynku wykorzystana na
prowadzoną działalność gospodarczą
9. Informacja dotyczące dofinansowania zadania ze środków UE lub innych funduszy zagranicznych
9.1.Zadanie
jest współfinansowane lub planuje się dofinansowanie ze środków UE lub
innych funduszy zagranicznych(2)
Tak(9)
Nie
9.2.Data
decyzji/planowanej decyzji o dofinansowaniu ze środków UE lub innych funduszy
zagranicznych
Numer i data umowy o przyznanie pomocyze środków UE lub innych funduszy
zagranicznych
9.3.
Koszt całkowity zadania w umowie o dofinansowanie jest zgodny z wnioskiem
o dofinansowanie ze środków WFOŚiGW w Łodzi(2)
9.4.
9.5.
Tak
Nie(10 )
Zaistniałe rozbieżności kosztów wynikają z:(2)
-umowa o przyznanie pomocyw ramach działania „Podstawowe usługi dla gospodarki i ludności wiejskiej”
objętego PROW została zawarta na podstawie wartości kosztorysowych inie zawarto jeszcze aneksu do umowy
o przyznanie pomocy uwzględniającego koszty zadania wynikające z podpisanej umowy z Wykonawcą
lub Dostawcą
- inne przyczyny
(podać jakie):
9. Załączniki do Wniosku(2)
Wnioskodawca
Tak
10.1.Harmonogram
10.2.Karty
Nie
rzeczowo-finansowy zadania (wg wzoru)
planowanego efektu rzeczowego i ekologicznego zadania (wg wzoru)
10.3.Oświadczenie
o zapewnieniu
finansowania (wg wzoru)
10.4.Uchwała
zbilansowania
kosztów
zadania
i
wskazaniu
źródeł
ich
odpowiedniego organu o zaciągnięciu kredytu
10.5.Prawomocne
i aktualne pozwolenie na budowę lub zgłoszenie robót ( z klauzulą „ostateczne
lub „bez zastrzeżeń”)
10.6.Inne
decyzje administracyjne (prawomocne i aktualne)
10.7.Umowy
z Wykonawcami lub Dostawcami / Kosztorys
10.8.Audyt
energetyczny wraz z opinią dotyczącą planowanego efektu ekologicznego zadania
objętego niniejszym wnioskiem(11)
10.9.Dokumentacja techniczna/wyciąg z projektu budowlanego (tzn. pierwsza strona, wstęp, opis
projektu)
10.10.Oświadczenie
Wnioskodawcy o zgodności danych (wg wzoru)
10.11.Oświadczenie
o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (wg wzoru)
10.12.Aktualne
(uwzględniające
ostatni
okres
rozliczeniowy)
zaświadczenie
z
Urzędu
Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za korzystanie ze środowiska
10.13.Zaświadczenie o wywiązywaniu się z uiszczania wymierzonych administracyjnych kar
pieniężnych za przekroczenie lub naruszenie wymogów ochrony środowiska-w przypadku ich
naliczenia
10.14.Dokumenty
potwierdzające wybór osób reprezentujących Wnioskodawcę
10.15.Pełnomocnictwa,
upoważnienia, inne
10.16.Statut
10.17.Inne
dokumenty wynikające ze specyfiki zadania (wymienić jakie np. mapa, dokumentacja
zdjęciowa):
a)
b)
Potwierdzamy prawdziwość danych i informacji zamieszczonych we wniosku
Strona 5 z 6
Nie
dotyczy
Wypełnia
pracownik
Funduszu
Data sporządzenia wniosku
Podpisy i pieczątki osób upoważnionych do składania oświadczeń
woli w imieniu Wnioskodawcy
Pieczątka nagłówkowa Wnioskodawcy
Podpis i pieczątka Gł. Księgowego/Skarbnika/innych osób
odpowiedzialnych za finanse Wnioskodawcy
Przypisy końcowe
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Nazwa powinna być możliwie zwięzła, jasno określająca zakres zadania, identyfikująca obszar i ewentualny etap realizacji zadania wnioskowanego do
objęcia dofinansowaniem. W przypadku wniosków współfinansowanych ze środków UE lub innych funduszy zagranicznych nazwa zadania powinna być
spójna z nazwą Projektu.
Właściwą odpowiedź zaznaczyć znakiem “X”.
Niewłaściwe skreślić.
Koszt całkowity zadania, koszty niekwalifikowane i kwalifikowane powinny być zgodne z „Programem Priorytetowym dla przedsięwzięć w zakresie
ochrony powietrza dla osób fizycznych oraz wspólnot mieszkaniowych - dotacje na częściowe spłaty kapitału kredytów bankowych przeznaczonych
na realizację zadań w zakresie poprawy efektywności cieplnej budynków mieszkalnych”
Koszt całkowity zadania powinien zostać realnie oszacowany i dokładnie odzwierciedlać kwoty wynikające m.in. z: kosztorysów, umów z Wykonawcami
lub Dostawcami, z analizy rynku. Koszt całkowity zadania to suma kosztów kwalifikowanych i niekwalifikowanych zadania.
Wnioskowana kwota winna być zgodna z „Programem Priorytetowym dla przedsięwzięć w zakresie ochrony powietrza dla osób fizycznych oraz wspólnot
mieszkaniowych - dotacje na częściowe spłaty kapitału kredytów bankowych przeznaczonych na realizację zadań w zakresie poprawy efektywności
cieplnej budynków mieszkalnych”
W przypadku gdy w budynku mieszkalnym poddawanym termomodernizacji prowadzona jest działalność gospodarcza na powierzchni do 50 %
powierzchni danego budynku - wartość kosztów kwalifikowanych w ramach niniejszego Programu ulega proporcjonalnemu obniżeniu o wielkość
wynikającą z procentowego udziału powierzchni zajętej pod działalność gospodarczą.
W przypadku gdy w obiekcie poddawanym termomodernizacji prowadzona jest działalność gospodarcza na powierzchni powyżej 50 % powierzchni
danego budynku dotacja nie przysługuje.
9.
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „Tak” należy do wniosku załączyc umowę dofinansowanie ze środków UE lub innych funduszy
zagranicznych wraz z aneksami.
10. W przypadku rozbieżności kosztów całkowitych należy wypełnić tabelę poniżej
11. Dla zadań z dziedziny Ochrona powietrza (OA). Dopuszcza się, w przypadku posiadania audytu bez stosownej opinii o której mowa, przedłożenie
jej w formie osobnego dokumentu. W przypadku inwestycji dla których audyt nie jest wymagany, dopuszcza się możliwość dołączenia audytu
uproszczonego lub bilansu cieplnego.
Strona 6 z 6