WNIOSEK O UDZIELENIE PRZEZ WFOŚiGW W ŁODZI DOTACJI W

WNIOSEK O UDZIELENIE PRZEZ WFOŚiGW W ŁODZI DOTACJI
W FORMIE CZĘŚCIOWEJ SPŁATY KAPITAŁU KREDYTU BANKOWEGO
w ramach
„Programu priorytetowego dotyczącego przedsięwzięć w zakresie ochrony wód dla
osób fizycznych - dotacje na częściowe spłaty kapitału kredytów bankowych
przeznaczonych na wykonanie przydomowych oczyszczalni ścieków”
Nazwa zadania:
Wykonanie przydomowej oczyszczalni ścieków do budynku połoŜonego na nieruchomości
w miejscowości …………………………………………………………………………..pod nr…………...
Imię i Nazwisko Wnioskodawcy: (1)
pierwotny
Wniosek(2)
aktualizacja
PoniŜsze pola
wypełnia pracownik Funduszu
Nr wniosku
Nr sprawy
Data wpływu
Data rejestracji
Kwota kredytu
Podpis i pieczątka pracownika
Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Łodzi
ul. Łąkowa 11, 90-562 Łódź
tel.: +48 42 663 41 00, fax: +48 42 639 51 21
e-mail: [email protected], www.wfosigw.lodz.pl
Telefony kontaktowe: 42 66 34 168/162/192
Strona 1 z 4
INFORMUJEMY, Iś WNIOSKI NIEKOMPLETNE LUB ZŁOśONE NA NIEWŁAŚCIWYCH
FORMULARZACH
NIE BĘDĄ ROZPATRYWANE!
1.
OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY
1.1. Oświadczam, Ŝe zapoznałem/am się z:
-„Regulaminem udzielania przez WFOŚiGW w Łodzi dotacji w formie dopłat do oprocentowania oraz
dokonywania częściowych spłat kapitału kredytów bankowych” obowiązującym w roku złoŜenia wniosku,
-„Programem priorytetowym dotyczącym przedsięwzięć w zakresie ochrony wód dla osób fizycznych dotacje na częściowe spłaty kapitału kredytów bankowych przeznaczonych na wykonanie przydomowych
oczyszczalni ścieków”,
-„Procedurami udzielania dofinansowania na realizację zadań ze środków WFOŚiGW w Łodzi”,
-„Instrukcją wypełniania wniosków”
i zobowiązuję się do ich przestrzegania.
1.2. Zobowiązuję się do niezwłocznego, bieŜącego informowania Funduszu o wszystkich okolicznościach
mogących mieć wpływ na zmiany wniosku o dofinansowanie, a takŜe na przebieg realizacji
przedmiotowego zadania.
1.3. Oświadczam, Ŝe do wyboru Wykonawców lub Dostawców dóbr i usług realizujących zadanie objęte
wnioskiem nie znajdują zastosowania przepisy ustawy Prawo zamówień publicznych. Biorąc powyŜsze pod
uwagę:
a) zobowiązuję się do dokonania ich wyboru z zachowaniem zasad konkurencji, gwarantując realizację
zadania w sposób efektywny, oszczędny i terminowy *
b) informuję, Ŝe ich wyboru dokonałem/łam z zachowaniem zasad konkurencji, gwarantując realizację
zadania w sposób efektywny, oszczędny i terminowy *
1.4. Oświadczam, Ŝe wyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Wojewódzki Fundusz
Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Łodzi z siedzibą w Łodzi przy ul. Łąkowej 11, w celu podjęcia
przez Fundusz niezbędnych działań związanych z rozpatrzeniem wniosku o udzielenie dofinansowania
z WFOŚiGW w Łodzi, podpisaniem umowy kredytowej z bankiem i uruchomieniem środków oraz rozliczeniem
przyznanego dofinansowania.
Niniejsze oświadczenie składam dobrowolnie i oświadczam, Ŝe zostałem/am poinformowany/a
o uprawnieniach przysługujących mi na podstawie Ustawy o ochronie danych osobowych, a zwłaszcza
o prawie wglądu do danych i ich poprawiania.
1.5. Oświadczam, Ŝe zawarte we wszystkich częściach przedłoŜonego do Funduszu wniosku informacje są
prawdziwe i pełne. W przypadku złoŜenia nieprawdziwych lub niepełnych informacji, wykorzystania
dofinansowania niezgodnie z przeznaczeniem, nie osiągnięcia zamierzonego efektu rzeczowego
i ekologicznego, dokonam zwrotu udzielonego dofinansowania w całości wraz z naleŜnymi odsetkami
i karami.
1.6. Oświadczam, Ŝe są mi znane przesłanki odpowiedzialności karnej za przedłoŜenie oświadczeń
stwierdzających nieprawdę lub przedłoŜenie nierzetelnego dokumentu dotyczącego okoliczności mających
istotne znaczenie dla uzyskania dofinansowania z Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska
i Gospodarki Wodnej Łodzi, wynikające z art. 297 § 1 i 2 ustawy z 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny
(Dz. U. z 1997r. nr 88, poz. 553 z późn. zmianami).
1.7. Oświadczam, Ŝe dane w pkt 2 wniosku podałem/am zgodnie ze stanem faktycznym oraz Ŝe są mi znane
przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podawanie danych niezgodnie
z rzeczywistością i przez to naraŜenie na uszczuplenie podatku(3).
1.8. Oświadczam, iŜ jestem świadomy/a, Ŝe dotacja udzielona na podstawie Regulaminu stanowi dochód
Kredytobiorcy i podlega opodatkowaniu, zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami.
1.9. W sytuacji gdy złoŜone przeze mnie oświadczenia we wniosku o dofinansowanie okaŜą się nieprawdziwe lub
nierzetelne zobowiązuję się do naprawienia wszelkich szkód, które poniesie z tego tytułu Wojewódzki Fundusz
Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Łodzi.
……………………………..…………………………..
podpis Wnioskodawcy
*niepotrzebne skreślić
PRZED WYPEŁNIENIEM WNIOSKU NALEśY ZAPOZNAĆ SIĘ Z PRZYPISAMI KOŃCOWYMI
ORAZ „INSTRUKCJĄ WYPEŁNIANIA WNIOSKÓW”
Strona 2 z 4
2.
Dane Wnioskodawcy
Imię
2.1.
2.3.Data
2.2.Nazwisko
urodzenia
2.4.PESEL
(dzień-miesiąc-rok)
2.5.Województwo
2.6.Powiat
2.7.Gmina
2.8.Ulica
2.9.Nr
domu
2.12.Kod
2.10.Nr
lokalu
2.11.Miejscowość
pocztowy
2.13.Poczta
2.14.NIP
2.15.
Nazwa i adres Urzędu Skarbowego właściwego dla Wnioskodawcy, do którego kierowany będzie PIT 8C
3.
Dane kontaktowe
3.1.Telefon
dostępny w
godzinach 800-1600
3.3.Adres
4.
3.2.E-mail
korespondencyjny
Planowane terminy realizacji zadania
4.1.
Termin rozpoczęcia
realizacji zadania(4)
4.2.
(dzień-miesiąc-rok)
(dzień-miesiąc-rok)
5.
Termin zakończenia
realizacji zadania(5)
Lokalizacja zadania
5.1.
Ulica
5.2.
Nr domu
5.4.
Miejscowość
5.5.
Gmina
5.6.
Powiat
5.7.
Budynek nowobudowany(2)
5.8.
Tak
5.10.Miesiąc
i rok oddania budynku do uŜytkowania/
Planowany miesiąc i rok oddania budynku do
uŜytkowania(6)
6.
Zakres rzeczowy realizowanego zadania
6.1.
Ilość osób docelowo zamieszkujących budynek do którego
wykonywana jest przydomowa oczyszczalnia ścieków
6.2.
Przepustowość przydomowej oczyszczalni ścieków [m3/d] (7)
Strona 3 z 4
5.3.Nr
5.9.
Nie
lokalu
7.
Załączniki wymagane do wniosku (2)
Wnioskodawca
Tak
7.1.Harmonogram
7.2.Oświadczenie
Nie
Nie dotyczy
Wypełnia
Pracownik
Funduszu
rzeczowo-finansowy zadania (wg wzoru)
dot. korzystania z nieruchomości (wg wzoru)
7.3.Oświadczenie
dot. przewidywanej budowy zbiorczej sieci kanalizacji
sanitarnej (wg wzoru)
7.4.Kopia prawomocnego
i aktualnego pozwolenia na budowę
7.5.Kopia zgłoszenia
zamiaru wykonywanych robót budowlanych wraz
z potwierdzoną datą wpływu do właściwego organu oraz
oświadczenie Wnioskodawcy, iŜ organ ten w terminie 30 dni od dnia
doręczenia zgłoszenia nie wniósł sprzeciwu
7.6.Kopia
wyciągu z dokumentacji technicznej potwierdzająca zakres
rzeczowy zadania
7.7.Kosztorys
zadania/ Rachunek pro-forma / Umowa z Wykonawcą lub
Dostawcą
7.8.Inne
dokumenty wynikające ze specyfiki zadania (wymienić jakie):
Potwierdzamy prawdziwość danych i informacji zamieszczonych we wniosku
Data sporządzenia wniosku
Podpis Wnioskodawcy
Przypisy końcowe
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Jako Wnioskodawcę naleŜy wpisać Beneficjenta dotacji. Beneficjentem moŜe być tylko jedna osoba fizyczna.
Właściwą odpowiedź zaznaczyć znakiem „X”
Dotacja udzielana na podstawie „Regulaminu udzielania przez WFOŚiGW w Łodzi dotacji w formie dopłat
do oprocentowania oraz dokonywania częściowych spłat kapitału kredytów bankowych” jest dochodem i podlega
opodatkowaniu, zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami.
W przypadku gdy zawarto umowy z Wykonawcami lub Dostawcami, termin rozpoczęcia zadania rozumiany jest przez
Fundusz, jako termin zawarcia pierwszej umowy na wykonanie robót lub dostaw, w pozostałych przypadkach podać
planowany termin rozpoczęcia realizacji zadania.
W przypadku gdy zawarto umowy z Wykonawcami lub Dostawcami, termin zakończenia realizacji zadania winien być
zgodny z umową, w pozostałych przypadkach podać planowany termin zakończenia realizacji zadania.
W budynkach znajdujących się w trakcie budowy, dopuszcza się wykonanie przydomowej oczyszczalni ścieków,
w ramach zadania objętego kredytem, z zastrzeŜeniem, iŜ pozwolenie na uŜytkowanie budynku będzie wydane nie
później niŜ w terminie jednego roku od daty złoŜenia w banku wniosku o dotację z przeznaczeniem na częściową spłatę
kapitału kredytu bankowego.
Przepustowość przydomowej oczyszczalni ścieków poniŜej 5 m3/d.
INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA WNIOSKÓW
Prosimy o wypełnienie wszystkich pól we wniosku pismem maszynowym lub komputerowym oraz parafowanie kaŜdej ze
stron.
Składane dokumenty winny być aktualnie datowane i podpisane przez Wnioskodawcę. Kopie dokumentów i wyciągi
z dokumentów winny być obustronnie poświadczone za zgodność z oryginałem przez Wnioskodawcę lub przez bank
kredytujący.
Nie naleŜy zmieniać zatwierdzonych wzorów formularzy oraz załączników. Dopuszcza się moŜliwość w uzasadnionych
przypadkach rozbudowania harmonogramu rzeczowo-finansowego o dodatkowe wiersze lub kolumny.
Załączniki powinny być ułoŜone w kolejności wymienionej we wniosku.
Nie naleŜy wkładać wniosków w koszulki oraz uŜywać zszywek.
W przypadku braku moŜliwości wypełnienia przez Wnioskodawcę pola wniosku, naleŜy wpisać „Nie dotyczy”
lub postawić znak „-„
Strona 4 z 4