Zaburzenia psychiczne związane ze stanem somatycznym
Transkrypt
Zaburzenia psychiczne związane ze stanem somatycznym
Jarema rozdz 00_14.qxd 10/2/11 18:17 Page 253 ROZDZIA¸ 10 Zaburzenia psychiczne zwiàzane ze stanem somatycznym Jolanta Rabe-Jab∏oƒska Wspó∏wyst´powanie zaburzeƒ psychicznych i somatycznych jest zjawiskiem powszechnym, co nie oznacza, ˝e zawsze mi´dzy nimi odnajduje si´ zwiàzek przyczynowo-skutkowy. Nawet gdy zwiàzku takiego nie mo˝na si´ wprost doszukaç, istniejàce niezale˝nie zaburzenia mogà jednak na siebie wzajemnie wp∏ywaç, np. depresja mo˝e wp∏ywaç na drodze ró˝nych patomechanizmów na przebieg cukrzycy i odwrotnie, nasilona cukrzyca mo˝e pogarszaç przebieg depresji. Zale˝noÊci mi´dzy zaburzeniami psychicznymi i somatycznymi mogà wi´c byç rozmaite. Mo˝na spotkaç pacjentów, u których: 1. Niezale˝nie wspó∏wyst´pujà zaburzenia psychiczne i choroba somatyczna. 2. Zaburzenie psychiczne jest jednym z czynników wywo∏ujàcych objawy somatyczne/chorob´ somatycznà (jad∏owstr´t psychiczny, zaburzenia somatyzacyjne, niezró˝nicowane zaburzenia pod postacià somatycznà, zaburzenia konwersyjne, du˝à depresj´). 3. Zaburzenia psychiczne sà wtórne, mogà byç spowodowane: a) chorobami somatycznymi, b) farmakoterapià oraz c) ró˝nymi czynnikami fizycznymi i chemicznymi (np. intoksykacje substancjami psychoaktywnymi, zatrucia metalami ci´˝kimi, udar cieplny), Jarema rozdz 00_14.qxd 254 10/2/11 18:17 Page 254 Zaburzenia psychiczne zwiàzane ze stanem somatycznym d) czynnikami fizjologicznymi (zaburzenia zwiàzane z po∏ogiem – smutek poporodowy – baby blues, menopauza). 4. Szczególnym rodzajem zwiàzków sà zaburzenia somatyczne (astma oskrzelowa, zapalenie skóry, wyprysk, pokrzywka, choroba wrzodowa, wrzodziejàce zapalenie jelita grubego, których rozwój/przebieg zale˝ny jest od czynników psychologicznych i behawioralnych. W tym rozdziale zostanie opisana przede wszystkim trzecia grupa zaburzeƒ psychicznych spowodowanych stanem/chorobà somatycznà lub czynnikami fizjologicznymi, a tak˝e objawami/zaburzeniami somatycznymi wynikajàcymi z leczenia lekami psychotropowymi. Zaburzenia psychiczne zwiàzane z u˝ywaniem substancji psychoaktywnych/alkoholu i inne organiczne zaburzenia zosta∏y omówione w rozdzia∏ach 3. i 4. tego podr´cznika. 10.1. Stan somatyczny chorych na zaburzenia psychiczne Najwi´cej wiadomo o stanie somatycznym chorych na schizofreni´ oraz zaburzenia afektywne (depresj´ nawracajàcà i zaburzenia afektywne dwubiegunowe). W przeprowadzonych badaniach, spe∏niajàcych odpowiednie wymogi metodologiczne, udowodniono, ˝e chorzy ci, szczególnie z rozpoznaniem schizofrenii, jeszcze przed podj´ciem terapii lekami przeciwpsychotycznymi charakteryzujà si´ cz´stszym ni˝ w populacji ogólnej wyst´powaniem hiperprolaktynemii, zaburzeƒ gospodarki lipidowej, w´glowodanowej oraz wy˝szym wskaênikiem nadwagi/oty∏oÊci, a tak˝e rozpowszechnienia zespo∏u metabolicznego. Uwarunkowania tego stanu sà wielorakie, mi´dzy innymi zwiàzane z samà chorobà i wynikajàcym z niej stylem ˝ycia. Podobne dane dotyczà osób z zaburzeniami afektywnymi, szczególnie z nawracajàcà depresjà. Udowodniono tak˝e, ˝e wspó∏istnienie zaburzeƒ somatycznych i psychicznych wià˝e si´ z gorszym przebiegiem jednych i drugich zaburzeƒ, podobnie jak poprawa w zakresie jednego z nich zwi´ksza prawdopodobieƒstwo poprawy drugiego zaburzenia. Dane dotyczàce ÊmiertelnoÊci chorych na schizofreni´ wskazujà jednak, ˝e standaryzowany wskaênik ÊmiertelnoÊci chorych leczonych przeciwpsychotycznie jest istotnie ni˝szy ni˝ nieleczonych. Nie zmienia to jednak faktu, ˝e chorzy na schizofreni´ ˝yjà istotnie krócej ni˝ populacja ogólna (oko∏o 20 lat krócej). Mamy obecnie równie˝ wiele dowodów, ˝e nieleczona depresja (nawracajàca lub w przebiegu zaburzeƒ afektywnych dwubiegunowych), szczególnie o znacznym nasileniu, istotnie pogarsza przebieg i rokowanie wspó∏istniejàcych chorób somatycznych (zaburzeƒ sercowo-naczyniowych, udarów, chorób Jarema rozdz 00_14.qxd 10/2/11 18:17 Page 255 Zaburzenia psychiczne w przebiegu chorób somatycznych 255 tkanki ∏àcznej, dermatologicznych, cukrzycy, dolegliwoÊci bólowych zwiàzanych z ró˝nymi chorobami i wielu innych zaburzeƒ somatycznych, a nawet procesu gojenia si´ ran pooperacyjnych). Osobnym problemem jest stan somatyczny chorych z zaburzeniami psychicznymi, leczonych lekami psychotropowymi. Wiadomo, ˝e leczenie ró˝nymi lekami psychotropowymi wià˝e si´ ze wzrostem ryzyka wystàpienia lub pogorszenia (w przypadku wczeÊniejszego istnienia) wielu zaburzeƒ somatycznych. Szczególnie niektóre leki przeciwpsychotyczne II generacji – LPIIG, zwi´kszajà ryzyko pojawienia si´ du˝ego wzrostu masy cia∏a, zaburzeƒ gospodarki w´glowodanowej lub lipidowej (klozapina, olanzapina), a w konsekwencji zespo∏u metabolicznego. Podobne efekty mo˝e przynieÊç leczenie niektórymi lekami przeciwdepresyjnymi lub normotymicznymi (np. wzrost masy cia∏a po walproinianach, karbamazepinie, TLPD – trójpierÊcieniowych lekach przeciwdepresyjnych, mirtazapinie czy nasilenie zaburzeƒ gospodarki w´glowodanowej po TLPD). 10.2. Zaburzenia psychiczne w przebiegu chorób somatycznych Zaburzenia psychiczne w przebiegu zaburzeƒ somatycznych w zale˝noÊci od czasu trwania mogà byç ostre lub przewlek∏e. Etiopatogeneza Etiopatogeneza zaburzeƒ w przebiegu chorób somatycznych jest wieloczynnikowa. Zaburzenia psychiczne pojawiajàce si´ w przebiegu choroby somatycznej mogà byç: reakcjà na chorob´, jej stopieƒ ci´˝koÊci, ucià˝liwoÊç, wynikajàce z niej ograniczenia (brak samodzielnoÊci, potrzeba opieki, piel´gnacji), z∏e rokowanie, istotnà zmian´ sytuacji spo∏ecznej (reakcja na ci´˝ki stres, zaburzenia adaptacyjne); wynikiem dzia∏ania czynników somatycznych (fizjologicznych i patologicznych) na o.u.n.; stanem ∏àczàcym obydwie ww. przyczyny. Wystàpienie omawianych zaburzeƒ psychicznych zale˝y od: indywidualnej predyspozycji (czynników genetycznych, nabytych w ciàgu ˝ycia zmian w o.u.n. i cech osobowoÊci/zaburzeƒ osobowoÊci) oraz od stopnia ci´˝koÊci choroby, czasu jej trwania, a tak˝e od stosowanego leczenia (rodzaju, tolerancji i warunków terapii). Jarema rozdz 00_14.qxd 256 10/2/11 18:17 Page 256 Zaburzenia psychiczne zwiàzane ze stanem somatycznym Kryteria rozpoznawania zaburzeƒ psychicznych zwiàzanych z wyst´powaniem choroby somatycznej wg ICD-10 1. Istnieje potwierdzona lub znana z wywiadu choroba, uszkodzenie lub dysfunkcja mózgu albo ogólne zaburzenie somatyczne (niezwiàzane z dzia∏aniem alkoholu i substancji psychoaktywnych). 2. Zachodzi przypuszczenie zwiàzku mi´dzy pojawieniem si´/zaostrzeniem zaburzenia psychicznego podczas rozwoju lub w trakcie choroby somatycznej. 3. Usuni´cie/poprawa w zakresie stanu somatycznego powoduje ustàpienie lub istotnà popraw´ stanu psychicznego. 4. Nie ma dowodów na inne przyczyny stwierdzanych zaburzeƒ psychicznych. Wymienione kryteria przedstawione sà w ICD-10 w „Organiczne zaburzenia psychiczne, w∏àcznie z zespo∏ami objawowymi”. Spe∏nienie kryterium 1, 2, 4 pozwala na postawienie tylko diagnozy tymczasowej, która mo˝e podlegaç weryfikacji. JeÊli spe∏nione jest kryterium 3, to rozpoznanie uznaje si´ za pewne. Zaburzenia psychiczne mogà albo: 1) wyprzedzaç (zwiastun) rozwój pe∏nego obrazu klinicznego choroby somatycznej (np. neurastenia poprzedzajàca wiele chorób zakaênych), 2) pojawiaç si´ w trakcie jej pe∏nego rozwoju (ró˝ne obrazy kliniczne), 3) pojawiç si´ okresie rekonwalescencji (najcz´Êciej obraz neurastenii lub depresji). Zaburzenia psychiczne, szczególnie przebiegajàce burzliwie (np. majaczenie, napady paniki, psychotyczna depresja czy mania), mogà maskowaç objawy somatyczne, przez co istotnie mogà utrudniaç postawienie w∏aÊciwej diagnozy i rozpocz´cie skutecznego leczenia, zmieniaç przebieg choroby oraz postaw´ wobec tej choroby (np. zaburzenia l´kowe czy depresyjne), komplikowaç farmakoterapi´ (skutecznoÊç, objawy uboczne i powik∏ania), a nawet zmieniaç odpornoÊç pacjenta (np. w depresji). Najcz´stsze zespo∏y psychopatologiczne obserwowane w przebiegu chorób somatycznych to: zaburzenia depresyjne, zaburzenia ÊwiadomoÊci (majaczenie), zaburzenia l´kowe, rzadziej zaburzenia psychotyczne (urojeniowe, o obrazie schizofrenii, omamice – halucynozy), jeszcze rzadziej inne zespo∏y, np. sub- i maniakalne, katatonia, zaburzenia dysocjacyjne. W przypadku wyst´powania zaburzeƒ psychicznych zwiàzanych ze stanem somatycznym/chorobà somatycznà obowiàzujà zawsze nast´pujàce zasady: 1. Szczegó∏owe zebranie wywiadu od pacjenta, rodziny/opiekunów, przeglàd dost´pnej dokumentacji medycznej pod kàtem wyst´powania zarówno objawów somatycznych, jak i psychiatrycznych oraz stosowanego leczenia. Jarema rozdz 00_14.qxd 10/2/11 18:17 Page 257 Zaburzenia psychiczne przypominajàce choroby psychosomatyczne 257 2. Przeprowadzenie odpowiedniej diagnostyki choroby somatycznej i jej ró˝nicowania z innymi schorzeniami somatycznymi, ale tak˝e psychiatrycznymi. 3. Leczenie podstawowej choroby somatycznej. 4. Odpowiedni dobór leków na schorzenie somatyczne, nieindukujàcych i nienasilajàcych istniejàcego zaburzenia psychicznego. 5. Stosowanie psychoterapii w przypadkach ∏agodnie nasilonych zaburzeƒ psychicznych. 6. Wybór odpowiedniej bezpiecznej psychofarmakoterapii (poznanie przeciwwskazaƒ i ewentualnych interakcji), nie pogarszajàcej schorzenia somatycznego i nie prowadzàcej do powa˝nych objawów niepo˝àdanych i powik∏aƒ. Podczas rozpoznawania zaburzeƒ psychicznych zwiàzanych ze stanem somatycznym nale˝y tak˝e wziàç pod uwag´ ró˝nicowanie z zaburzeniami psychicznymi przypominajàcymi choroby psychosomatyczne. 10.3. Zaburzenia psychiczne przypominajàce choroby psychosomatyczne Tabela 10.1. Zaburzenia psychiczne przypominajàce choroby psychosomatyczne Zaburzenia konwersyjne Zak∏ócenia funkcji fizycznych organizmu sà przejawem konfliktu psychicznego (np. psychogenny bezg∏os). Objawy cz´sto sà niezgodne z lokalizacjà neuroanatomicznà, majà charakter symboliczny i pozwalajà uzyskaç wtórne korzyÊci Zaburzenia dysmorficzne somatyczne Zaabsorbowanie myÊlami o fizycznym zniekszta∏ceniu swojego cia∏a o prawid∏owym wyglàdzie (np. uporczywe myÊlenie, ˝e nos jest za du˝y) Zaburzenia hipochondryczne Przesadne obawy dotyczàce obecnoÊci choroby somatycznej, której nie potwierdza badanie przedmiotowe i badania laboratoryjne (np. doszukiwanie si´ choroby wieƒcowej mimo braku dowodów w badaniach diagnostycznych) Zaburzenia bólowe Przewlek∏e zaburzenia bólowe przy braku choroby somatycznej t∏umaczàcej ich obecnoÊç i nasilenie, niezgodne z lokalizacjà neuroanatomicznà. Cz´sto Êcis∏y zwiàzek mi´dzy wystàpieniem bólu lub nasileniem bólu a stresem lub konfliktem Zaburzenia somatyzacyjne Uporczywe skargi na objawy somatyczne, podczas gdy wielokrotnie powtarzane badania diagnostyczne nie wykazujà choroby somatycznej ani pod∏o˝a organicznego, które t∏umaczy∏oby dolegliwoÊci Jarema rozdz 00_14.qxd 258 10/2/11 18:17 Page 258 Zaburzenia psychiczne zwiàzane ze stanem somatycznym cd. tabeli 10.1 DolegliwoÊci somatyczne towarzyszàce zaburzeniom psychicznym Objawy somatyczne towarzyszàce depresji (os∏abienie, zm´czenie, brak apetytu) DolegliwoÊci somatyczne spowodowane uzale˝nieniem od substancji psychoaktywnych Zapalenie oskrzeli i kaszel w uzale˝nieniu od nikotyny, zapalenie b∏ony Êluzowej nosa po wciàganiu kokainy Miejsce leczenia pacjenta z zaburzeniami psychicznymi w przebiegu chorób somatycznych zale˝y od stopnia ci´˝koÊci jego stanu somatycznego i psychicznego, czasem jest to ambulatorium, czasem z powodu koniecznoÊci zastosowania skomplikowanych procedur diagnostycznych i(lub) leczniczych – hospitalizacja na oddziale „somatycznym” lub psychiatrycznym. Problem powstaje wówczas, gdy pacjent jest w stanie somatycznym ci´˝kim, czasem zagra˝ajàcym jego ˝yciu, i jednoczeÊnie ma nasilone objawy zaburzeƒ psychicznych, trudne do opanowania i zaburzajàce istotnie funkcjonowanie jego i placówki medycznej, nieprzygotowanej na tego rodzaju zachowania (np. silne pobudzenie, agresja i autoagresja – zachowania samobójcze). Decyduje zawsze mo˝liwoÊç uzyskania specjalistycznej opieki dla stanu zagra˝ajàcego powa˝nie zdrowiu i ˝yciu pacjenta, a nast´pnie leczenie powinno byç prowadzone w ramach wspó∏pracy mi´dzy odpowiednimi specjalistami. 10.4. Zaburzenia depresyjne na pod∏o˝u somatycznym Zaburzenia depresyjne na pod∏o˝u somatycznym to najcz´Êciej wyst´pujàca grupa zaburzeƒ psychicznych w przebiegu chorób somatycznych i w niektórych schorzeniach dotyczy nawet wi´kszoÊci chorych, szczególnie chorych przewlekle. Czasem obserwuje si´ jedynie pojedyncze objawy depresyjne, ale tak˝e cz´sto pe∏en zestaw objawów, pozwalajàcy zgodnie z kryteriami ICD-10 na rozpoznanie zaburzeƒ depresyjnych o obrazie du˝ej depresji o rozmaitym nasileniu (∏agodnych, Êrednich, ci´˝kich, a nawet postaci psychotycznych), a tak˝e dystymii. Jarema rozdz 00_14.qxd 10/2/11 18:17 Page 259 Zaburzenia depresyjne na pod∏o˝u somatycznym 259 W wielu przypadkach postawienie w∏aÊciwej diagnozy jest trudne z powodu podobieƒstwa objawów (smutek, zaburzenia snu, spadek aktywnoÊci, zm´czenie, brak apetytu) pojawiajàcych si´ zarówno w chorobie somatycznej, jak i w zaburzeniach afektywnych. Dochodzi wi´c zarówno do „nadrozpoznawania” depresji, jak i jej niezauwa˝ania. Obydwa zjawiska sà niekorzystne, poniewa˝ w pierwszym przypadku cz´sto bez potrzeby obarcza si´ pacjenta zb´dnym leczeniem farmakologicznym oraz stresem zwiàzanym z wykryciem u niego kolejnej choroby, a w drugim – zaniechanie leczenia mo˝e niekorzystnie wp∏ywaç na przebieg podstawowej choroby somatycznej i zmniejszaç szans´ na uzyskanie dobrych efektów terapii. W przypadkach wàtpliwych pomocne sà przesiewowe kwestionariusze samooceny depresji (np. popularny kwestionariusz depresji Becka) oraz konsultacja psychiatryczna. Tabela 10.2. Czynniki somatyczne mogàce wywo∏aç depresj´ Czynniki somatyczne i zaburzenia depresjogenne 1. Przewlek∏e zespo∏y bólowe (60–80%) 2. Zaburzenia hormonalne (zaburzenia czynnoÊci nadnerczy: nadczynnoÊç – choroba Cushinga, niedoczynnoÊç – choroba Addisona, zaburzenia czynnoÊci tarczycy, nadczynnoÊç przytarczyc, zaburzenia hormonalne zwiàzane z miesiàczkowaniem, cià˝à i porodem, menopauza) 3. Czynniki krà˝eniowe (choroba wieƒcowa, zawa∏ serca, niewydolnoÊç krà˝enia) 4. Czynniki infekcyjne (grypa, wirusowe zapalenie wàtroby, gruêlica, wirusowe zapalenie p∏uc, mononukleoza zakaêna) 5. Choroby tkanki ∏àcznej (toczeƒ rumieniowaty uk∏adowy, reumatoidalne zapalenie stawów) 6. Czynniki farmakologiczne (leki hormonalne: kortykosteroidy, antykoncepcyjne), leki przeciw nadciÊnieniu (rezerpina, alfa-metyldopa), cytostatyki, inhibitory cholinesterazy 7. Zatrucia (metale ci´˝kie: tal, rt´ç) 8. Czynniki nowotworowe (rak g∏owy trzustki) 9. Czynniki ˝ywieniowe (niedobory witamin, szczególnie B12 i kwasu foliowego) Wspó∏istnienie depresji i zaburzeƒ somatycznych Wspó∏istnienie depresji nieuwarunkowanej okreÊlonym schorzeniem somatycznym (np. kolejnego epizodu w przebiegu nawracajàcej depresji) u osób chorych somatycznie zawsze pogarsza przebieg wyst´pujàcej choroby soma- Jarema rozdz 00_14.qxd 260 10/2/11 18:17 Page 260 Zaburzenia psychiczne zwiàzane ze stanem somatycznym tycznej, zmniejsza szans´ lub wyd∏u˝a czas do uzyskania remisji czy istotnej poprawy, a nawet w niektórych schorzeniach skraca czas prze˝ycia (np. depresja u osób po zawale). Zaburzenia depresyjne spowodowane czynnikami fizjologicznymi Zaburzenia te zdarzajà si´ u bardzo wysokiego odsetka populacji i spowodowane sà przez znane czynniki fizjologiczne, choç zwykle znaczenie ma równie˝ osobowoÊç cierpiàcych na nie i ich sytuacja ˝yciowa. Dobrym przyk∏adem tego rodzaju zaburzenia jest tzw. smutek poporodowy (chandra poporodowa, baby blues), który pojawia si´ u oko∏o 80% kobiet, zwykle 3–5 dni po porodzie. Po up∏ywie tygodnia nasilenie objawów istotnie si´ zmniejsza, a po dwóch tygodniach objawy zwykle samoistnie znikajà. Choç objawy (smutek, l´k, obawy, rozdra˝nienie, zm´czenie) przypominajà depresj´, to jest to raczej stan emocjonalny, który nale˝y odró˝niç od depresji poporodowej. Powody tego stanu nie sà do koƒca znane. Uznaje si´, ˝e znaczenie majà wahania hormonalne. W ostatnim trymestrze cià˝y wzrasta oko∏o trzykrotnie st´˝enie kortykotropiny (CRH), poniewa˝ jest ona wydzielana nie tylko przez podwzgórze, ale tak˝e przez ∏o˝ysko – po to, aby przygotowaç kobiet´ na stres zwiàzany z porodem (zjawisko fizjologiczne). Ju˝ po kilku godzinach od porodu st´˝enie CRH gwa∏townie spada (zjawisko fizjologiczne), co prawdopodobnie przejÊciowo przyczynia si´ do pogorszenia nastroju m∏odej mamy. Po kilku tygodniach organizm jej zaczyna produkowaç wystarczajàco du˝o CRH i objawy baby blues ust´pujà. Pomocà w tym stanie jest odcià˝enie od cz´Êci obowiàzków i wsparcie emocjonalne m∏odej matki. Innym, choç bardziej kontrowersyjnym przyk∏adem mo˝e byç depresja menopauzalna i postmenopauzalna zwiàzana z zaburzeniami st´˝eƒ hormonów p∏ciowych. Obecnie uwa˝a si´, ˝e zaburzenia te sà istotnie rzadsze, ni˝ pierwotnie uwa˝ano i choç czynniki fizjologiczne odgrywajà rol´ w ich powstaniu, to wi´ksze znaczenie ma osobowoÊç przedchorobowa, predyspozycja genetyczna do rozwoju depresji i sytuacja ˝yciowa kobiety. Leczenie tych zaburzeƒ depresyjnych jest takie samo jak w przypadku innych depresji. Nale˝y jednak rozwa˝yç, po konsultacji z ginekologiem, stosowanie hormonalnej terapii zast´pczej. Udowodnione jest jej korzystne dzia∏anie w przypadku depresji w okresie menopauzy, a w okresie postmenopauzalnym to post´powanie jest dyskusyjne. Leczenie zaburzeƒ depresyjnych uwarunkowanych stanem somatycznym Zawsze konieczne jest przede wszystkim w∏aÊciwe leczenie choroby somatycznej. Wybór formy leczenia zaburzeƒ depresyjnych zale˝y od nasilenia objawów i dost´pnoÊci odpowiednich metod terapeutycznych (psychoterapii). Dystymia, ∏agodna depresja, mo˝e byç leczona wy∏àcznie psychoterapià, natomiast zaburzenia depresyjne o wi´kszym nasileniu z regu∏y wymagajà Jarema rozdz 00_14.qxd 10/2/11 18:17 Page 261 Zaburzenia l´kowe na pod∏o˝u somatycznym 261 w∏àczenia leków przeciwdepresyjnych. Najcz´Êciej zaleca si´ leki z grupy SSRI ze wzgl´du na stosunkowo dobrà ich tolerancj´, ale mo˝liwe jest w∏àczenie innych leków nowej generacji (np. SNRI, NaSSA). Z regu∏y nie zaleca si´ stosowania TLPD ze wzgl´du na mo˝liwoÊç wystàpienia wielu powa˝nych objawów niepo˝àdanych i powik∏aƒ, a w zwiàzku z tym istnienie wielu przeciwwskazaƒ do ich w∏àczenia. 10.5. Zaburzenia l´kowe na pod∏o˝u somatycznym Uwa˝a si´, ˝e zaburzenia l´kowe dotyczà oko∏o 1/3 pacjentów z rozmaitymi chorobami i zaburzeniami somatycznymi, choç ustalenie rodzaju zwiàzków mi´dzy nimi bywa trudne. Zaburzenia te najcz´Êciej przebiegajà jako: 1. Napady ostrego l´ku (paniki), czasem spe∏niajà kryteria rozpoznania zaburzenia panicznego. 2. L´k uogólniony. Napady paniki najcz´Êciej pojawiajà si´ w: stanach zagro˝enia ˝ycia, silnej dusznoÊci, ostrych zespo∏ach bólowych, zespole wypadania p∏atka zastawki dwudzielnej, zaburzeniach rytmu serca, zaburzeniach czynnoÊci tarczycy i nadnerczy, nag∏ych zaburzeniach metabolicznych. L´k uogólniony mo˝e pojawiç si´ w wielu schorzeniach somatycznych. Najcz´Êciej jednak wyst´puje w przebiegu chorób przewlek∏ych, np.: serca, uk∏adu oddechowego, chorobach nowotworowych. Nierzadko obserwuje si´ wspó∏wyst´powanie ww. zaburzeƒ l´kowych. Tabela 10.3. Najwa˝niejsze przyczyny somatyczne l´ku 1. Niedotlenienie (choroby serca, uk∏adu oddechowego, niedokrwistoÊç, krwawienia) 2. Zaburzenia hormonalne (dysfunkcje tarczycy, przysadki mózgowej, przytarczyc, nadnerczy) 3. Choroby uk∏adowe (toczeƒ rumieniowaty uk∏adowy, reumatoidalne zapalenie stawów, guzkowe zapalenie t´tnic) Jarema rozdz 00_14.qxd 262 10/2/11 18:17 Page 262 Zaburzenia psychiczne zwiàzane ze stanem somatycznym cd. tabeli 10.3 4. Zatrucia (np. leki sympatykomimetyczne i kurczàce naczynia, penicylina, sulfonamidy, zwiàzki arsenu, rt´ci, fosforu, benzen, dwusiarczek w´gla, alkohol, kofeina i Êrodki psychostymulujàce) 5. Stany niedoborowe (niedobór witaminy B12, pelagra) 6. Inne schorzenia (hipoglikemia o ró˝nej etiologii, choroby nowotworowe, infekcyjne, porfiria, mocznica) Mechanizmy biologiczne prowadzàce do powstania zaburzeƒ l´kowych sà ró˝norodne, zwykle jednak poprzez rozmaite drogi biochemiczne prowadzà do zaburzeƒ w zakresie neuroprzekaênictwa w o.u.n. (przede wszystkim w uk∏adzie serotoninergicznym, noradrenergicznym). Leczenie zaburzeƒ l´kowych uwarunkowanych stanem somatycznym Zawsze leczy si´ przede wszystkim schorzenie somatyczne. Zaburzenia l´kowe wyst´pujàce w ich przebiegu leczymy zgodnie ze standardami obowiàzujàcymi w psychiatrii – ∏agodnie nasilone wymagajà dzia∏aƒ psychoterapeutycznych, o wi´kszym nasileniu równie˝ leczenia farmakologicznego, zwykle lekami z grupy SSRI lub SNRI (np. wenlafaksyna w przypadku l´ku uogólnionego). TLPD z powodu ryzyka wystàpienia powa˝nych objawów niepo˝àdanych i powik∏aƒ zwykle nie stanowià pierwszego wyboru. W∏àczenie leków z tej grupy wymaga zapoznania si´ z przeciwwskazaniami do ich stosowania. Napady paniki w poczàtkowym okresie leczenia czasem wymagajà podawania przez krótki okres benzodiazepin (np. lorazepam, alprazolam), lecz okres ich stosowania powinien byç jak najkrótszy i w∏àcznie z czasem ich odstawienia najlepiej nie przekraczaç 6–8 tygodni. Poza wyjàtkowymi sytuacjami leczenie tych zaburzeƒ psychicznych odbywa si´ w ambulatorium, natomiast osoby z ci´˝kimi zaburzeniami somatycznymi leczone sà na odpowiednich oddzia∏ach leczàcych choroby somatyczne i konsultowane przez psychiatr´. 10.6. Zaburzenia psychotyczne Zaburzenia schizofrenopodobne Zaburzenia o tym obrazie klinicznym wyst´pujà w przebiegu chorób somatycznych istotnie rzadziej ni˝ zaburzenia depresyjne i l´kowe. Ich obraz kliniczny przypomina schizofreni´, ale zwykle nie spe∏niajà wymogów czaso- Jarema rozdz 00_14.qxd 10/2/11 18:17 Page 263 Zaburzenia psychotyczne 263 wych dla postawienia takiego rozpoznania oraz wià˝à si´ wyraênie przyczynowo z podstawowà chorobà somatycznà (pojawiajà si´ wraz z nià lub nieco wczeÊniej i ust´pujà po jej wyleczeniu, nie nawracajà w postaci kolejnych epizodów psychotycznych). Cz´sto postawienie w∏aÊciwej diagnozy jest trudne i dochodzi do niekorzystnych pomy∏ek, np. zbyt wczeÊnie rozpoznaje si´ schizofreni´, co prowadzi do wielu powa˝nych konsekwencji (stresu dla pacjenta i jego rodziny, negatywnego etykietowania i stygmatyzacji itd.). Zaburzenia o obrazie schizofrenii najcz´Êciej pojawiajà si´ w przebiegu zaburzeƒ hormonalnych (np. niedoczynnoÊç tarczycy, nadczynnoÊç kory nadnerczy – choroba Cushinga, niedoczynnoÊç kory nadnerczy – choroba Addisona), w chorobach uk∏adowych (toczeƒ rumieniowaty trzewny, sklerodermia), zaburzeniach metabolicznych (np. zwyrodnienie soczewkowo-wàtrobowe – choroba Wilsona, ostra porfiria przerywana, hiperkalcemia o ró˝nej etiologii), chorobach krwi (niedokrwistoÊç z∏oÊliwa), przewlek∏ej niewydolnoÊci krà˝enia, infekcjach ogólnych (np. zapalenie p∏uc), chorobach paso˝ytniczych (toksoplazmoza). Mogà tak˝e byç wywo∏ane farmakoterapià (ACTH, hormony kory nadnerczy). W tym ostatnim przypadku, jeÊli to jest mo˝liwe (farmakoterapia nie jest bezwzgl´dnie konieczna do uzyskania poprawy czy ratowania ˝ycia), nale˝y odstawiç leki. Najcz´Êciej, poza leczeniem schorzenia somatycznego, konieczne jest stosowanie leków przeciwpsychotycznych, najlepiej II generacji, w jak najmniejszych skutecznych dawkach (znoszàcych lub istotnie zmniejszajàcych nasilenie objawów), dobranych odpowiednio pod wzgl´dem bezpieczeƒstwa somatycznego dla danego pacjenta (np. w chorobach serca nie stosuje si´ leków, które mogà wyd∏u˝aç odst´p QT (sertindol), w cukrzycy – leków zaburzajàcych gospodark´ w´glowodanowà (klozapina, olanzapina). Zaburzenia urojeniowe Zaburzenia te mogà pojawiç w przebiegu wielu chorób somatycznych, szczególnie w tych, które wymieniono powy˝ej, i podobnie jak zaburzenia o obrazie schizofrenii – równie˝ po okreÊlonej farmakoterapii. Zasady leczenia równie˝ sà podobne. Zaburzenia maniakalne Zaburzenia maniakalne w przebiegu chorób somatycznych sà rzadkoÊcià, cz´Êciej pojawiajà si´ w wyniku zatrucia ró˝nymi substancjami/zwiàzkami chemicznymi. Pacjenci z zespo∏em maniakalnym zwykle wymagajà leczenia w warunkach szpitala psychiatrycznego z powodu nasilonego pobudzenia psychoruchowego, dra˝liwoÊci, agresji, obecnoÊci objawów psychotycznych, czasem koniecznoÊci przejÊciowego ich unieruchomienia w ∏ó˝ku. JeÊli wyst´pujàca u nich choroba somatyczna ma ci´˝ki przebieg, zagra˝a ˝yciu i wymaga specjalistycznej terapii, to konieczna jest jednak hospitalizacja na oddziale somatycznym, Jarema rozdz 00_14.qxd 264 10/2/11 18:17 Page 264 Zaburzenia psychiczne zwiàzane ze stanem somatycznym Tabela 10.4. Przyczyny somatyczne zaburzeƒ maniakalnych (za Kaplanem i wsp. 1995) 1. Farmakologiczne (kortykosteroidy, lewodopa, bromokryptyna, kokaina, amfetamina, metylfenidat, niektóre TLPD, IMAO) 2. Hormonalne (nadczynnoÊç tarczycy, zespó∏ Cushinga, zaburzenia towarzyszàce miesiàczkowaniu, okres poporodowy) 3. Choroby tkanki ∏àcznej (toczeƒ rumieniowaty uk∏adowy, plàsawica reumatyczna) 4. Infekcyjne (grypa, bezgoràczkowe zapalenie p∏uc) 5. ˚ywieniowe (niedobory witamin: B12, kwasu foliowego, niacyny, tiaminy) 6. Zatrucia (np. rt´cià) podj´cie próby szybkiego uspokojenia pacjenta (neuroleptyki podawane domi´Êniowo, benzodiazepiny) i Êcis∏a wspó∏praca z psychiatrà. Omamica – halucynoza i katatonia wyst´pujà bardzo rzadko. Halucynozy opisywano w przebiegu niedoczynnoÊci tarczycy, mia˝d˝ycy naczyƒ, po zabiegach na ga∏ce ocznej, po nag∏ej utracie wzroku, po zatruciu atropinà. Cz´Êciej ni˝ omamy wzrokowe wyst´pujà omamy s∏uchowe. Przy stawianiu diagnozy omamicy uwarunkowanej chorobà somatycznà ka˝dorazowo trzeba wykluczyç nadu˝ywanie alkoholu i innych SPA. Leczenie przyczynowe polega na w∏aÊciwym leczeniu schorzenia somatycznego, ale czasem, szczególnie w pierwszym okresie choroby, konieczne jest podanie leków przeciwpsychotycznych. Katatonia mo˝e pojawiç si´ w przebiegu chorób uk∏adowych i metabolicznych (hemocystynuria, kwasica metaboliczna, hiperkalcemia), infekcji o.u.n., np. opryszczkowe zapalenie mózgu, i infekcji ogólnych, po zatruciu tlenkiem w´gla i niekiedy w powa˝nej niewydolnoÊci krà˝enia. Opisywano stany przypominajàce katatoni´, pojawiajàce si´ okresowo, w niedoczynnoÊci tarczycy oraz w chorobie Basedowa. Pacjenci z obrazem klinicznym katatonii zawsze wymagajà gruntownej oceny stanu somatycznego, poniewa˝ istnieje powa˝ne ryzyko, szczególnie w przypadku pacjentów, u których po raz pierwszy pojawi∏y si´ zaburzenia psychiczne, pochopnego postawienia diagnozy katatonii schizofrenicznej. W diagnostyce tych zaburzeƒ konieczne jest równie˝ wykluczenie innych przyczyn takiego stanu, tzn. dok∏adna diagnostyka laboratoryjna, zwykle tak˝e wykonanie TK mózgu. Jarema rozdz 00_14.qxd 10/2/11 18:17 Page 265 Zaburzenia psychotyczne 265 Leczenie pacjenta z tymi zaburzeniami zawsze powinno byç prowadzone w szpitalu. Polega ono przede wszystkim na terapii przyczynowej zaburzenia somatycznego i zale˝nie od jego stopnia ci´˝koÊci i wymogów zastosowania odpowiednich procedur medycznych mo˝e przebiegaç na oddziale somatycznym lub psychiatrycznym, jednak zawsze wspó∏praca ró˝nych specjalistów jest bezwzgl´dnie konieczna. Czasem konieczne jest podanie wysokich dawek benzodiazepin lub(i) leków przeciwpsychotycznych, a tak˝e okresowe zapewnienie pacjentowi odpowiedniej opieki, piel´gnacji oraz bezpieczeƒstwa (unieruchomienie w ∏ó˝ku). Zespó∏ Hoigné Zespó∏ Hoigné to rzadko wyst´pujàcy ostry zespó∏ zaburzeƒ neurologicznych, czasem przebiegajàcy jako zespó∏ psychotyczny, charakteryzujàcy si´ nast´pujàcymi objawami: panicznym l´kiem, halucynacjami z∏o˝onymi (wzrokowymi, s∏uchowymi, rzadziej smakowymi i dotykowymi), brakiem poczucia czasu, czasem derealizacjà, depersonalizacjà, wstrzàsami cia∏a, parestezjami oraz gwa∏townymi zachowaniami, pojawiajàcy si´ po podaniu domi´Êniowym zawiesiny penicyliny prokainowej i przedostaniu si´ jej kryszta∏ków (w postaci mikrozatorów) do krà˝enia mózgowego oraz w wyniku dzia∏ania samej prokainy na o.u.n. Jest cz´stszym powik∏aniem ni˝ wstrzàs anafilaktyczny, choç zdarza si´ z cz´stoÊcià 1–3/1000 wstrzykni´ç. Objawy samoczynnie ust´pujà, choç mo˝e byç konieczne leczenie objawowe lub przejÊciowe unieruchomienie pacjenta, a rokowanie jest na ogó∏ dobre. Wystàpienie tego zespo∏u nie stanowi te˝ przeciwwskazania do dalszego leczenia penicylinà, ale wi´kszoÊç pacjentów z powodu l´ku przed jego wystàpieniem nie decyduje si´ na kontynuowanie terapii. Majaczenie Majaczenie (delirium) to zespó∏ organiczny, z globalnym zaburzeniem funkcji intelektualnych (poznawczych), z przebiegiem zazwyczaj odwracalnym i krótkotrwa∏ym, szczegó∏owo omówiony w odpowiednim rozdziale podr´cznika. Majaczenie wyst´puje u powa˝nego odsetka chorych hospitalizowanych z powodów somatycznych (10%), w tym a˝ u 30% pacjentów oddzia∏ów intensywnej terapii. Etiologia majaczenia mo˝e byç ró˝norodna. Najcz´Êciej do majaczenia dochodzi w przebiegu infekcji, chorób z goràczkà, chorób metabolicznych i endokrynnych, niewydolnoÊci i zaburzeƒ czynnoÊci wàtroby, nerek, serca, mózgu oraz w stanach zatrucia, abstynencji po alkoholu lub innych SPA. Majaczenie mo˝e te˝ pojawiç si´ jako powik∏anie terapii wieloma lekami. Dok∏adne omówienie obrazu klinicznego, przebiegu oraz leczenia majaczenia znajduje si´ w rozdziale pt. „Stany nag∏e”. Jarema rozdz 00_14.qxd 266 10/2/11 18:17 Page 266 Zaburzenia psychiczne zwiàzane ze stanem somatycznym 10.7. Objawy i zaburzenia psychiczne zwiàzane z leczeniem zaburzeƒ somatycznych Leki powodujàce zaburzenia psychiczne Zaburzenia psychiczne indukowane farmakoterapià to najcz´Êciej: majaczenie i zaburzenia depresyjne lub depresyjno-l´kowe, istotnie rzadziej o innym obrazie klinicznym. Tabela 10.5. Leki o potencjale antycholinergicznym Alkaloidy bielunia Wyciàg z bielunia, atropina, hioscyna, hioscyjamina, skopolamina Leki antyhistaminowe Prometazyna, trimeprazyna, dimenhydrynat Leki przeciwdepresyjne Amitryptylina, amoksapina, dezypramina, doksepina, imipramina Alkaloidy bielunia (trój- i czteropierÊcieniowe) Wyciàg z bielunia, atropina, hioscyna, hioscyjamina, skopolamina, maprotylina, nortryptylina, protryptylina, trimipramina Leki przeciwparkinsonowskie Amantadyna, benztropina, biperiden, orfenadryna, procyklidyna, triheksyfenidyl Leki przeciwpsychotyczne Chlorpromazyna, klozapina, loksapina, molindon, olanzapina, perfenazyna, tiorydazyna Leki okulistyczne Cyklopentolat, homatropina, tropikamid Leki rozkurczowe Klidynium, glikopirolan, hioscyjamina, oksybutynina, propantelina Szczególnie niebezpieczne jest ∏àczenie wymienionych w tabeli powy˝ej substancji. Leki powodujàce majaczenie Oprócz ww. leków majaczenie opisywano po leczeniu solami litu, lekami przeciwarytmicznymi (np. lidokaina) oraz po lekach uspokajajàcych i nasennych. Jarema rozdz 00_14.qxd 10/2/11 18:17 Page 267 Objawy i zaburzenia psychiczne zwiàzane z leczeniem zaburzeƒ somatycznych 267 Tabela 10.6. Leki i Êrodki, przy stosowaniu których mo˝e pojawiç si´ depresja • Leki hipotensyjne (rezerpina, klonidyna, beta-blokery, hydralazyna) • Neuroleptyki (haloperidol, chloropromazyna, flufenazyna) • Hormonalne Êrodki antykoncepcyjne • AntagoniÊci kana∏u wapniowego (werapamil, nifedypina) • Pochodne benzodiazepiny • Leki dopaminergiczne (L-dopa, bromokryptyna) • Leki przeciwhistaminowe (cymetydyna) • Leki przeciwgruêlicze (izoniazyd, etionamid) • Leki przeciwnowotworowe (winkrystyna, winblastyna) • Glikokortykosteroidy Problemy zwiàzane z zabiegami chirurgicznymi Problemy zwiàzane z tymi procedurami medycznymi sà wielorakie. Pojawiajà si´ zaburzenia l´kowe (np. l´k przed odrzuceniem przeszczepu), zaburzenia obrazu w∏asnego cia∏a (po transplantacjach), objawy i zaburzenia depresyjne (np. zwiàzane z zale˝noÊcià od opiekunów), zaburzenia ÊwiadomoÊci (najcz´Êciej bezpoÊrednio po zabiegach), poczucie wstydu i za˝enowania prowadzàce do wycofania si´ z relacji spo∏ecznych (np. przy przetokach po kolostomii), dysfunkcje seksualne itd. Wszystkie opisane sytuacje wymagajà z regu∏y specjalistycznej pomocy psychologiczno-psychiatrycznej. PiÊmiennictwo 1. Bilikiewicz A.: Zaburzenia psychiczne spowodowane chorobà somatycznà. W: Psychiatria. (A. Bilikiewicz – red.). Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 1997, 202–215. 2. Kaplan H. I., Sadoch B. J., Sadoch V. A.: W: Psychiatria kliniczna. (K. Sidorowicz – red.). Urban &Partner, Wroc∏aw 2001. 3. Pu˝yƒski S.: Zaburzenia depresyjne w praktyce ogólnolekarskiej. L´k i Depresja, 1999, 4, 81–104. 4. Rajewska J.: Zaburzenia psychiczne spowodowane schorzeniami somatycznymi. W: Psychiatria kliniczna. (A. Bilikiewicz, S. Pu˝yƒski, J. Rybakowski, J. Wciórka – red.). Tom 2, Urban &Partner, Wroc∏aw 2002. 5. Rymaszewska J., Dudek D.: Zaburzenia psychiczne w chorobach somatycznych. Praktyczne wskazówki diagnostyczne i terapeutyczne. Via Medica, Gdaƒsk 2009.