WZÓR SPRAWOZDANIA Z ROLICZENIA DOTACJI

pmoAtlwaAkfb ECwĘŚCfltb/hlŃCltbN))O)
z wókonania zadania publicznego
KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK
Etótuł zadania publicznego)
w okresie od KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK do KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK
określonego w umowie nr KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK
zawartej w dniu KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK pomiędzó
KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK…………………KK
(nazwa wleceniodawcó)
a KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK
(nazwa wleceniobiorcó/(-ów), siedziba, nr Krajowego oejestru Sądowego, innego rejestru lub ewidencji3))
aata złożenia sprawozdania4)
………………KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK
Część fK pprawozdanie merótoróczne
NK fnformacja czó zakładane cele realizacji zadania publicznego zostałó osiągnięte w wómiarze
określonóm w części fff pkt S ofertóK geśli nieI wskazać dlaczegoK
OK lpis wókonania zadania z wószczególnieniem organizacji pozarządowóchI podmiotówI
o któróch mowa w artK P ustK P ustawó z dnia O4 kwietnia O00P rK o działalności pożótku
publicznego i o wolontariacieI lub innóch podmiotów wókonującóch poszczególne działania
określone w części fff pkt V ofertóKR)
moszczególne działania w zakresie realizowanego Terminó realizacji wleceniobiorcaEJó) lub innó podmiotI
zadania publicznego wraz z krótkim opisem poszczególnóch
któró wókonówał działanie
wókonania zadania
zakresie
działań
publicznego
realizowanego
w
zadania
PK lpisI w jaki sposób dofinansowanie z dotacji inwestócji związanóch z realizacją zadania
wpłónęło na jego wókonanie
4K lpis osiągniętóch rezultatów
RK iiczbowe określenie skali działań zrealizowanóch w ramach zadaniaS)
Część ffK pprawozdanie z wókonania wódatków
NK oozliczenie ze względu na rodzaj kosztów Ew zł)
f
hosztó
merótoróczne
Ez uwzględnieniem
kosztów
jednostkowóch)
poniesione przez
…(nazwa
wleceniobiorcó)8)W
1) ……..
2) ……..
ff
hosztó obsługi
zadania
publicznegoI w tóm
kosztó
administracójne
Ez uwzględnieniem
kosztów
jednostkowóch)
poniesione przez
…(nazwa
wleceniobiorcó)8)W
1) ……..
2) ……..
fff
fnne kosztóI w tóm
kosztó wóposażenia
i promocji
Ez uwzględnieniem
kosztów
jednostkowóch)
poniesione przez
…(nazwa
wleceniobiorcó)8)W
1) ……..
2) ……..
fs
lgółem
z tego pokrótó
z wkładu
osobowegoI
w tóm pracó
społecznej
członków
i świadczeń
wolontariuszó
z tego pokrótó z dotacji
z tego z
finansowóch
środków
własnóchI
środków
z innóch
źródełI w
tóm wpłat i
opłat
adresatów
zadania
publicznego
_ieżącó okres sprawozdawczó J za okres
realizacji zadania publicznego Ew zł)
koszt całkowitó
z tego pokrótó
z wkładu
osobowegoI
w tóm pracó
społecznej
członków
i świadczeń
wolontariuszó
z tego z pokrótó dotacji
z tego
pokrótó z
finansowóch
środków
własnóchI
środków
z innóch
źródełI w
tóm wpłat i
opłat
adresatów
zadania
publicznego
moprzedni okres sprawozdawczó Ew zł)T)
koszt całkowitó
Całość zadania zgodnie z umową Ew zł)
z tego pokrótó z dotacji
oodzaj kosztów
koszt całkowitó
ipK
z tego z
finansowóch
środków
własnóchI
środków
z innóch
źródełI w
tóm wpłat i
opłat
adresatów
zadania
publicznego
z tego pokrótó
z wkładu
osobowegoI
w tóm pracó
społecznej
członków
i świadczeń
wolontariuszó
OK oozliczenie ze względu na źródło finansowania
Źródło finansowania
Całość zadania
_ieżącó okres
Ezgodnie z umową)
sprawozdawczó – za okres realizacji zadania
zł
B
zł
B
hosztó pokróte z dotacjiW
w tego z odsetek
bankowóch od dotacji
hosztó pokróte
ze środków finansowóch
własnóchW
hosztó pokróte ze środków
finansowóch z innóch
źródeł Eogółem)W
w tegoW
w wpłat i opłat adresatów
zadania publicznegoW
w finansowóch środków
z innóch źródeł
publicznóch
Ew szczególnościW dotacji
z budżetu państwa lub
budżetów jednostek
samorządu terótorialnegoI
funduszó celowóchI
środków z funduszó
strukturalnóchW
w pozostałóch źródełW
hosztó pokróte z wkładu
osobowego
Ew tóm świadczeń
wolontariuszóI pracó
społecznej członków)
lgółemW
N00B
N00B
rwagiI które mogą mieć znaczenie przó ocenie prawidłowości wókonania wódatkówW
..............................................................
..............................................................
PK fnformacja o kwocie przóchodów uzóskanóch przó realizacji umowó i odsetek
bankowóch od środków z dotacji zgromadzonóch na rachunku bankowóm
4K westawienie faktur Erachunków)9)
ipK kumer
kumer
aata
kazwa
hwota w tego
w tego ze
aata
dokumentu
pozócji
wóstawienia
kosztu
Ezł)
ze środków
środków
zapłató
księgowego
kosztorósu
dokumentu
pochodzącóch
finansowóch
Ezgodnie
księgowego
z dotacji Ezł)
własnóchI
z częścią ffKN
środków
– rozliczenie
z innóch źródeł
ze względu
w tóm wpłat i
na rodzaj
opłat adresatów
kosztów)
zadania
publicznego
Ezł)
Część fffK aodatkowe informacje
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
wałącznikiWN0)
NK KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK
OK KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK
PK KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK
OświadczamEJó)I żeW
N) od dató zawarcia umowó nie zmienił się status prawnó wleceniobiorcóEJów);
O) wszóstkie podane w niniejszóm sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnóm stanem
prawnóm i faktócznóm;
P) zamówienia na dostawóI usługi i robotó budowlane za środki finansowe uzóskane w
ramach umowó zostałó dokonane zgodnie z przepisami ustawó z dnia OV stócznia O004 rK –
mrawo zamówień publicznóch EazK rK z O0N0 rK kr NNPI pozK TRVI z późnK zmK)NN);
4) wszóstkie kwotó wómienione w zestawieniu faktur Erachunków) zostałó faktócznie
poniesione;
R) w zakresie związanóm z otwartóm konkursem ofertI w tóm z gromadzeniemI
przetwarzaniem i przekazówaniem danóch osobowóchI a także wprowadzaniem ich do
sóstemów informatócznóchI osobóI któróch te dane dotócząI złożyłó stosowne oświadczenia
zgodnie z ustawą z dnia OV sierpnia NVVT rK o ochronie danóch osobowóch EazK rK z O00O rK
kr N0NI pozK VOSI z późnK zmK)K
EpieczęćEJcie) wleceniobiorcóLEJów)NO))
KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK
KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK
KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK
Epodpis osobó upoważnionej lub podpisó osób upoważnionóch do składania oświadczeń woli
w imieniu wleceniobiorcóEJów)
moświadczenie złożenia sprawozdania4)
Adnotacje urzędowe4)
______________
mlrCwbkfb
pprawozdania składa się osobiście lub przesóła przesółką poleconą w przewidzianóm w umowie terminie na
adres wleceniodawcóK
Termin uważa się za zachowanóI jeżeli przed jego upłówem pismo zostało wósłane w formie dokumentu
elektronicznego w rozumieniu przepisów ustawó z dnia NT lutego O00R rK o informatózacji działalności
podmiotów realizującóch zadania publiczne EazK rK kr S4I pozK RSRI z późnK zmK)I za poświadczeniem
przedłożenia wleceniodawcó lub nadane w polskiej placówce pocztowej operatora publicznegoK
N)
kiepotrzebne skreślićK
pprawozdanie częściowe i końcowe sporządzać należó w okresach określonóch w umowieK
P)
modać nazwę właściwego rejestru lub ewidencjiK
4)
tópełnia wleceniodawcaK
R)
lpis powinien zawierać szczegółową informację o zrealizowanóch działaniach zgodnie z ich układem
zawartóm w ofercieI która bóła podstawą przógotowania umowóK t opisie konieczne jest uwzględnienie
wszóstkich planowanóch działańI zakres w jakim zostałó one zrealizowaneI i wójaśnienie ewentualnóch
odstępstw w ich realizacjiI w odniesieniu do ich zakresuI jak i harmonogramu realizacjiK
S)
kależó użyć tóch samóch miarI które zapisane bółó w ofercie realizacji zadaniaI w części fff pkt VK
T)
tópełniać tólko w przópadkuI gdó podczas realizacji zadania sporządzono sprawozdanie częścioweK aotóczó
wółącznie okresu objętego poprzednim sprawozdaniemK
U)
t przópadku ofertó wspólnej kolejni wleceniobiorcó dołączają do tabeli informację o swoich kosztachK
V)
aotóczó wszóstkich dokumentów księgowóch związanóch z realizacją zadaniaK westawienie powinno
zawieraćW numer fakturó Erachunku)I datę jej wóstawieniaI wósokość wódatkowanej kwotó i wskazanieI w jakiej
części została pokróta z dotacjiI oraz rodzaj towaru lub zakupionej usługiK hażda faktura Erachunek) powinna
bóć opatrzona pieczęcią organizacji pozarządowej lub podmiotuI o któróm mowa w artK P ustK P ustawó z dnia
O4 kwietnia O00P rK o działalności pożótku publicznego i o wolontariacieI oraz zawierać sporządzonó w sposób
trwałó opis zawierającó informacjeW z jakich środków wódatkowana kwota została pokróta oraz jakie bóło
przeznaczenie zakupionóch towarówI usług lub innego rodzaju opłaconej należnościK fnformacja powinna bóć
podpisana przez osobę odpowiedzialną za sprawó dotóczące rozliczeń finansowóch organizacji lub podmiotuI
o któróm mowa w artK P ustK P wwK ustawóK
ao sprawozdania nie załącza się faktur Erachunków)I które należó przechowówać zgodnie z obowiązującómi
przepisami oraz postanowieniami umowó i udostępniać na żądanie wleceniodawcóK
t przópadku umowó o wsparcie realizacji zadania publicznego wleceniodawca może żądać także faktur
Erachunków) dokumentującóch pokrócie kosztów ze środków innóch niż dotacja przekazana przez
wleceniodawcęK
N0)
wleceniodawca może żądać załączenia materiałów dokumentującóch działania faktóczne podjęte przó
realizacji zadania EnpK listó uczestników projektuI publikacje wódane w ramach projektuI raportóI wóniki
prowadzonóch ewaluacji)I jak również konieczne działania prawne Ekopie umówI kopie dowodów
przeprowadzenia odpowiedniego postępowania w ramach zamówień publicznóchI o ile z umowó lub przepisów
O)
odrębnóch wónika obowiązek stosowania ustawó z dnia OV stócznia O004 rK – mrawo zamówień publicznóch
EazK rK z O0N0 rK kr NNPI pozK TRVI z późnK zmK)K
NN)
ptosuje sięI o ile z umowó lub przepisów odrębnóch wónika obowiązek stosowania ustawó z dnia OV stócznia
O004 rK – mrawo zamówień publicznóchK
NO)
tópełniaćI jeśli wleceniobiorcaEJó) posługujeEJą) się pieczęciąK