Wzor formularza rekrutacyjnego

Pieczęć placówki Data złożenia Formularza Rekrutacyjnego
(wypełnia dyrektor przedszkola/szkoły
podstawowej)
FORMULARZ REKRUTACYJNY
(Formularz Rekrutacyjny należy wypełnić drukowanymi literami. W przypadku, gdy pytanie wymaga udzielenia odpowiedzi, należy zakreślić odpowiednio TAK lub NIE )
KARTA ZAPISU DO SAMORZĄDOWEGO PRZEDSZKOLA /ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ W KRAKOWIE
NA ROK SZKOLNY 2009/2010
Dane osobowe podlegają ochronie zgodnie z obowiązującymi przepisami i z zachowaniem należytej staranności.
DANE OSOBOWE DZIECKA
PESEL*
Imiona*
Nazwisko*
Data urodzenia*
Miejsce urodzenia*
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Ulica
Nr domu/mieszkania
DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU
Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego* TAK
NIE
Dziecko spoza gminy*
NIE
TAK
WYBRANE PRZEDSZKOLA / ODDZIAŁY PRZEDSZKOLNE W SZKOLE PODSTAWOWEJ* (kolejność przedszkoli jest istotna w procesie rekrutacji)
LP
Nazwa przedszkola
POBYT W PRZEDSZKOLU / ODDZIALE PRZEDSZKOLNYM W SZKOLE PODSTAWOWEJ
Pobyt w przedszkolu*
Do 5 godz.
Powyżej 5 godz.
Pobyt w godzinach
Od:
Do:
DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Opiekun (niepotrzebne Rodzic
Nie żyje
Nieznany
Nie udzielił inf.
Opiekun prawny
skreślić)
Imiona*
Nazwisko*
ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Kod pocztowy*
Poczta*
Ulica
Nr domu*/mieszkania
DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Telefon
Adres e­mail**
DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Opiekun (niepotrzebne Rodzic
Nie żyje
Nieznany
Nie udzielił inf.
Opiekun prawny
skreślić)
Imiona*
Nazwisko*
ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Kod pocztowy*
Poczta*
Ulica
Nr domu*/mieszkania
DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Telefon
Adres e­mail**
* ­ oznaczone pola wymagane
** ­ adres email jest wykorzystywany do przesłania wyniku rekrutacji oraz do przesłania nowego hasła w przypadku zgubienia
KRYTERIA PRZYJĘĆ
Proszę zakreślić odpowiednio TAK lub NIE
KRYTERIA PODSTAWOWE:
1. Dziecko sześcioletnie odbywające roczne obowiązkowe przygotowanie przedszkolne
2. Dziecko matki lub ojca samotnie je wychowującego 3. Dziecko matki lub ojca, wobec którego orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji, na podstawie odrębnych przepisów
4. Dziecko umieszczone w rodzinie zastępczej
KRYTERIA DODATKOWE:
1. Dziecko pięcioletnie (w związku z planowanym obniżeniem wieku szkolnego)
2. Rodzeństwo dziecka kontynuującego edukacje przedszkolną w placówce pierwszego wyboru
3. Dziecko obojga rodziców pracujących – z udokumentowanym zatrudnieniem
4. Przedszkole/szkoła najbliższe miejscu zamieszkania
Pierwsze przedszkole/szkoła …..
Drugie przedszkole/szkoła …..
Trzecie przedszkole/szkoła ….. 5. Dziecko z rodziny, w której znajduje się rodzeństwo z orzeczoną znaczną lub umiarkowaną niepełnosprawnością
TAK
NIE
TAK
TAK
NIE
NIE
TAK
NIE
TAK
TAK
NIE
NIE
TAK
NIE
TAK
TAK
TAK
TAK
NIE
NIE
NIE
NIE
6. Dziecko uczęszczające wcześniej do żłobka
7. Przedszkole/szkoła najbliższe miejsca pracy jednego z rodziców
Pierwsze przedszkole/szkoła …..
Drugie przedszkole/szkoła …..
Trzecie przedszkole/szkoła ….. 8. Dziecko z domu dziecka, rodzinnego domu dziecka
9. Dziecko zmieniające placówkę z powodu zmiany miejsca zamieszkania
10. Rodzeństwo dziecka zmieniającego placówkę z powodu zmiany miejsca zamieszkania
TAK
NIE
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
NIE
NIE
NIE
NIE
NIE
NIE
Pouczenie:
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmuję do wiadomości, że dyrektor przedszkola/szkoły może zażądać przedstawienia dokumentów potwierdzających dane zapisane w Formularzu Rekrutacyjnym. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w Formularzu Rekrutacyjnym w systemach informatycznych wspomagających proces zarządzania oświatą w Gminie Miejskiej Kraków, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)
Podpis matki/opiekunki prawnej:
(Nie wypełnia się, jeżeli zaznaczono pole „Nie żyje” lub „Nie znany”)
Podpis ojca/opiekuna prawnego:
(Nie wypełnia się, jeżeli zaznaczono pole” Nie żyje” lub „Nie znany”.)