karta zapisu dziecka do przedszkola na rok szkolny

Pieczęć przedszkola
KARTA ZAPISU DZIECKA DO PRZEDSZKOLA
NA ROK SZKOLNY ...................
(Kartę Zapisu należy wypełnić drukowanymi literami. W przypadku, gdy pytanie wymaga udzielenia
odpowiedzi, należy zakreślić odpowiednio TAK lub NIE)
Data ostatniej modyfikacji podania: < data z systemu >
DANE OSOBOWE DZIECKA
PESEL*
Imiona*
Nazwisko*
Data urodzenia*
Miejsce urodzenia*
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Ulica
Nr domu/mieszkania
WYBRANE PRZEDSZKOLA i ODDZIAŁY* (kolejność oddziałów jest istotna w procesie rekrutacji)
LP Przedszkole
Oddział
POBYT W PRZEDSZKOLU
Pobyt w przedszkolu*
Do 5 godz.
Powyżej 5 godz.
Pobyt w godzinach
Od:
Do:
DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Opiekun
Rodzic
Nie żyje
Imiona*
Nieznany
Nie udzielił inf.
Opiekun prawny
Nazwisko*
ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Kod pocztowy*
Poczta*
Ulica
Nr domu*/mieszkania
DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Telefon
Adres e­mail**
DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Opiekun
Imiona*
Rodzic
Nie żyje
Nieznany
Nazwisko*
ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Nie udzielił inf.
Opiekun prawny
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Kod pocztowy*
Poczta*
Ulica
Nr domu*/mieszkania
DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Telefon
Adres e­mail**
KRYTERIA PRZYJĘĆ
Proszę zakreślić odpowiednio TAK lub NIE
KRYTERIA PODSTAWOWE:
1. Dziecko sześcioletnie odbywające roczne obowiązkowe przygotowanie przedszkolne
2. Dziecko pięcioletnie odbywające roczne przygotowanie przedszkolne
3. Dziecko matki lub ojca samotnie je wychowującego (Przez osobę samotnie wychowującą rozumie się pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną) 4. Dziecko matki lub ojca, wobec którego orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji, na podstawie odrębnych przepisów
5. Dziecko umieszczone w rodzinie zastępczej
KRYTERIA DODATKOWE:
1. Dziecko kontynuujące edukację w przedszkolu pierwszego wyboru
2. Dziecko posiadające rodzeństwo w tym przedszkolu
3.
4.
5.
6.
TAK
NIE
TAK
TAK
NIE
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
Pierwsze przedszkole
Drugie przedszkole
Trzecie przedszkole
TAK
TAK
TAK
NIE
NIE
NIE
Dziecko, które w roku rekrutacji ma ukończone nie mniej niż 3 lata
Dziecko obojga rodziców/prawnych opiekunów pracujących (w wymiarze pełnego etatu)/rodziców studiujących/uczących się (w systemie dziennym)
Dziecko, które będzie korzystało z pełnej oferty przedszkola (powyżej podstawy programowej wraz z posiłkami)
Dziecko z rodzin wielodzietnych (3 i więcej dzieci)
TAK
TAK
NIE
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
* ­ oznaczone pola wymagane
** ­ adres email jest wykorzystywany do przesłania wyniku rekrutacji oraz do przesłania nowego hasła w przypadku zgubienia
Pouczenia:
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmuję do wiadomości, że dyrektor przedszkola/ szkoły może zażądać przedstawienia dokumentów potwierdzających dane zapisane w Karcie Zapisu.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w Karcie Zapisu w systemach informatycznych wspomagających proces zarządzania oświatą w Gminie Miejskiej Gdańsk, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz.
926 z późn. zm.)"
Informacje dodatkowe:
Dane zamieszczane w Karcie zapisu dotyczą trzech obszarów:
­ dane osobowe (pesel dziecka, imiona, nazwisko, data urodzenia, adres zamieszkania ­ służą identyfikacji dziecka, Imiona, nazwiska, adresy zamieszkania ­ dane identyfikują rodziców, służą weryfikacji zaznaczonych kryteriów naboru; miejsce zatrudnienia rodziców – potwierdza zgodne z prawdą zaznaczenie jednego z wariantów kryterium „Dziecko obojga rodziców/prawnych opiekunów pracujących”; telefony kontaktowe – służą zapewnieniu szybkiego kontaktu pracowników przedszkola z rodzicami w przypadku nagłego zdarzenia, np. choroby dziecka; adresy e­mail – umożliwiają szybszy przepływ informacji, np. o wynikach rekrutacji, zebraniach z rodzicami, uroczystościach..
­ informacje związane z organizacją pobytu dziecka w przedszkolu, szkole (pobyt dziecka).
­ kryteria rekrutacji (kryteria główne zgodne z przepisami prawa oświatowego – zaznaczenie któregokolwiek z tych kryteriów powoduje przyjęcie dziecka do przedszkola (wymagane są dokumenty potwierdzające status osoby samotnie wychowującej dziecko); kryteria dodatkowe obowiązujące w przedszkolach na terenie Gdańska –
suma punktów przyznanych za zaznaczone kryteria powoduje umieszczenie dziecka w odpowiednim miejscu na liście).
Wszelkie dokumenty potwierdzające kryteria winny być dołączone do niniejszej karty zapisu.
Dane osobowe podlegają ochronie zgodnie z obowiązującymi przepisami i z zachowaniem
należytej staranności.
Data wypełnienia zgłoszenia:
Podpis matki/opiekunki prawnej:
Podpis ojca/opiekuna prawnego: