formularz rekrutacyjny karta zapisu do samorządowego przedszkola

Pieczęć placówki Data złożenia Formularza Rekrutacyjnego
(wypełnia dyrektor przedszkola/szkoły podstawowej)
FORMULARZ REKRUTACYJNY
(Formularz Rekrutacyjny należy wypełnić drukowanymi literami. W przypadku, gdy pytanie wymaga
udzielenia odpowiedzi, należy zakreślić odpowiednio TAK lub NIE )
KARTA ZAPISU DO SAMORZĄDOWEGO PRZEDSZKOLA /ODZIAŁU
PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ W KRAKOWIE
NA ROK SZKOLNY 2011/2012
Dane osobowe podlegają ochronie zgodnie z obowiązującymi przepisami i z zachowaniem należytej staranności.
DANE OSOBOWE DZIECKA
PESEL*
Imiona*
Nazwisko*
Data urodzenia*
Miejsce
urodzenia*
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Kod pocztowy*
Dzielnica*
Poczta
Ulica
Nr domu*/Nr
mieszkania
DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU
Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego*
TAK
NIE
Dziecko spoza gminy*
TAK
NIE
Pobyt w przedszkolu - do 5 godzin
TAK
NIE
Pobyt w przedszkolu - powyżej 5 godzin
TAK
NIE
Pobyt w przedszkolu od...do...:
WYBRANE PLACÓWKI / GRUPY REKRUTACYJNE*
(kolejność placówek jest istotna w procesie rekrutacji)
Strona 1
LP
Placówka
1.
2.
3.
DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Opiekun
Jest rodzicem
(niepotrzebne skreślić)
Jest
opiekunem
prawnym
Imiona*
Nie udzielił
informacji
Nie żyje
Nieznany
Nie żyje
Nieznany
Nazwisko*
ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Kod pocztowy*
Dzielnica*
Poczta
Ulica
Nr domu*/Nr
mieszkania
DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Telefon*
Adres e-mail**
DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Opiekun
(niepotrzebne skreślić)
Imiona*
Jest rodzicem
Jest
opiekunem
prawnym
Nie udzielił
informacji
Nazwisko*
ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Kod pocztowy*
Dzielnica*
Poczta
Ulica
Nr domu*/Nr
mieszkania
Strona 2
DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Telefon*
Adres e-mail**
KRYTERIA PRZYJĘĆ
(proszę zakreślić odpowiednio TAK lub NIE)
Kryteria główne
1
Dziecko sześcioletnie odbywające roczne obowiązkowe przygotowanie
przedszkolne
TAK
NIE
2
Dziecko matki lub ojca samotnie je wychowującego*
TAK
NIE
3
Dziecko matki lub ojca, wobec którego orzeczono znaczny lub
umiarkowany stopień niepełnosprawności, bądź całkowitą niezdolność
do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji na podstawie
odrębnych przepisów
TAK
NIE
4
Dziecko umieszczone w rodzinie zastępczej
TAK
NIE
Kryteria dodatkowe
5
Dziecko pięcioletnie odbywające roczne przygotowanie przedszkolne
TAK
NIE
6
Dziecko obojga rodziców pracujących/studiujących w systemie
stacjonarnym **
TAK
NIE
7
Dziecko z rodziny, w której znajduje się dziecko z orzeczoną znaczną
lub umiarkowaną niepełnosprawnością
TAK
NIE
8
Dziecko z domu dziecka, rodzinnego domu dziecka
TAK
NIE
9
Dziecko zmieniające placówkę z powodu zmiany miejsca zamieszkania
TAK
NIE
10
Rodzeństwo dziecka zmieniającego placówkę z powodu zmiany miejsca TAK
zamieszkania
NIE
11
Dziecko uczęszczające wcześniej do żłobka
TAK
NIE
1.
Kryteria dodatkowe
1
Rodzeństwo dziecka kontynuującego edukację przedszkolną w
przedszkolu pierwszego wyboru
TAK
NIE
2
Przedszkole najbliższe miejscu zamieszkania
TAK
NIE
3
Przedszkole najbliższe miejsca pracy jednego z rodziców
TAK
NIE
2.
Strona 3
Kryteria dodatkowe
1
Przedszkole najbliższe miejscu zamieszkania
TAK
NIE
2
Przedszkole najbliższe miejsca pracy jednego z rodziców
TAK
NIE
3.
Kryteria dodatkowe
1
Przedszkole najbliższe miejscu zamieszkania
TAK
NIE
2
Przedszkole najbliższe miejsca pracy jednego z rodziców
TAK
NIE
* ­ oznaczone pola wymagane** ­ adres email jest wykorzystywany do przesłania nowego hasła w
przypadku zgubienia
* Za osobę samotnie wychowującą dzieci uważa się jednego z rodziców albo opiekuna prawnego,
jeżeli osoba ta jest panna, kawalerem, wdową, wdowcem, rozwódką, rozwodnikiem lub osobą, w
stosunku do której orzeczono separację w rozumieniu odrębnych przepisów, osobę pozostającą w
związku małżeńskim, jeżeli jaj małżonek został pozbawiony praw rodzicielskich lub odbywa karę
pozbawienia wolności - o ile nie wychowuje wspólnie co najmniej jednego dziecka z jego
rodzicem.
Oświadczenie rodzica samotnie wychowującego dziecko
Oświadczam, że nie zamieszkuję wspólnie z ojcem/matką dziecka, oraz że nie sprawuje On/Ona opieki nad
dzieckiem i nie wychowuje go wspólnie ze mną
Podpis rodzica
** Wymagane udokumentowanie: zatrudnienia - zaświadczenie z zakładu pracy, w przypadku
samozatrudnienia aktualny wpis do działalności gospodarczej lub poświadczenie rozliczania się z
Urzędem Skarbowym bądź ZUS-em, itp. / udokumentowanie studiowania - zaświadczenie z uczelni
zawierające informacje o systemie i planowanym terminie ukończenia studiów.
Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku stwierdzenia, iż przyjęcie dziecka do placówki nastąpiło w
wyniku nieprawdziwych danych, dziecko zostanie w trybie natychmiastowym skreślone z listy
uczęszczających do tejże placówki (nie dotyczy dzieci realizujących roczne obowiązkowe
przygotowanie przedszkolne).
Strona 4
Pouczenie:
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że podane dane są
zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmuję do wiadomości, że dyrektor przedszkola/szkoły może
zażądać przedstawienia dokumentów potwierdzających dane zapisane w Formularzu Rekrutacyjnym.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w Formularzu Rekrutacyjnym w
systemach informatycznych wspomagających proces zarządzania oświatą w Gminie Miejskiej
Kraków, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r.,
Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)
Podpis matki/opiekunki prawnej
(Nie wypełnia się, jeżeli zaznaczono pole Nie żyje lub Nieznany)
Podpis ojca/opiekuna prawnego
(Nie wypełnia się, jeżeli zaznaczono pole Nie żyje lub Nieznany)
Strona 5