formularz rekrutacyjny karta zapisu do samorządowego przedszkola

Pieczęć placówki Data złożenia Formularza Rekrutacyjnego
(wypełnia dyrektor przedszkola/szkoły podstawowej)
FORMULARZ REKRUTACYJNY
(Formularz Rekrutacyjny należy wypełnić drukowanymi literami. W przypadku, gdy pytanie wymaga udzielenia odpowiedzi, należy zakreślić odpowiednio TAK lub NIE )
KARTA ZAPISU DO SAMORZĄDOWEGO PRZEDSZKOLA /ODZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ W KRAKOWIE
NA ROK SZKOLNY 2010/2011
Dane osobowe podlegają ochronie zgodnie z obowiązującymi przepisami i z zachowaniem należytej staranności.
DANE OSOBOWE DZIECKA
PESEL*
Imiona*
Nazwisko*
Data urodzenia*
Miejsce urodzenia*
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Ulica
Nr domu/mieszkania
DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU
Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego* TAK
NIE
Dziecko spoza gminy*
NIE
TAK
WYBRANE PRZEDSZKOLA / ODDZIAŁY PRZEDSZKOLNE W SZKOLE PODSTAWOWEJ* (kolejność przedszkoli jest istotna w procesie rekrutacji)
LP
Nazwa przedszkola
POBYT W PRZEDSZKOLU / ODDZIALE PRZEDSZKOLNYM W SZKOLE PODSTAWOWEJ
Pobyt w przedszkolu*
Do 5 godz.
Powyżej 5 godz.
Pobyt w godzinach
Od:
Do:
DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Opiekun (niepotrzebne Rodzic
Nie żyje
Nieznany
Nie udzielił inf.
Opiekun prawny
skreślić)
Imiona*
Nazwisko*
ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Kod pocztowy*
Poczta*
Ulica
Nr domu*/mieszkania
DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Telefon
Adres e­mail**
DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Opiekun (niepotrzebne Rodzic
Nie żyje
Nieznany
Nie udzielił inf.
Opiekun prawny
skreślić)
Imiona*
Nazwisko*
ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Kod pocztowy*
Poczta*
Ulica
Nr domu*/mieszkania
DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Telefon
Adres e­mail**
* ­ oznaczone pola wymagane
** ­ adres email jest wykorzystywany do przesłania wyniku rekrutacji oraz do przesłania nowego hasła w przypadku zgubienia
KRYTERIA PRZYJĘĆ
Proszę zakreślić odpowiednio TAK lub NIE
KRYTERIA PODSTAWOWE
Dziecko sześcioletnie odbywające roczne obowiązkowe przygotowanie 1.
przedszkolne
TAK
NIE
2.
Dziecko matki lub ojca samotnie je wychowującego*
TAK
NIE
3.
Dziecko matki lub ojca, wobec którego orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności, bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji na podstawie odrębnych przepisów
TAK
NIE
4.
Dziecko umieszczone w rodzinie zastępczej
TAK
NIE
TAK
NIE
KRYTERIA DODATKOWE:
1.
2.
3.
Dziecko pięcioletnie odbywające roczne przygotowanie przedszkolne.
Rodzeństwo dziecka kontynuującego edukacje przedszkolną w przedszkolu TAK
pierwszego wyboru
TAK
Dziecko obojga rodziców pracujących/studiujących w systemie NIE
NIE
stacjonarnym **
4.
5.
6.
Przedszkole najbliższe miejscu zamieszkania Pierwsze przedszkole/szkoła
Drugie przedszkole/szkoła
Trzecie przedszkole/szkoła
Dziecko z rodziny, w której znajduje się dziecko z orzeczoną znaczną lub umiarkowaną niepełnosprawnością
Przedszkole najbliższe miejsca pracy jednego z rodziców
Pierwsze przedszkole/szkoła
Drugie przedszkole/szkoła
Trzecie przedszkole/szkoła TAK
TAK
TAK
NIE
NIE
NIE
TAK
NIE
TAK
TAK
TAK
NIE
NIE
NIE
7.
Dziecko z domu dziecka, rodzinnego domu dziecka
TAK
NIE
8.
Dziecko zmieniające placówkę z powodu zmiany miejsca zamieszkania
TAK
NIE
9.
Rodzeństwo dziecka zmieniającego placówkę z powodu zmiany miejsca zamieszkania
TAK
NIE
TAK
NIE
10. Dziecko uczęszczające wcześniej do żłobka
* Za osobę samotnie wychowującą dzieci uważa się jednego z rodziców albo opiekuna prawnego, jeżeli osoba ta jest panna, kawalerem, wdową, wdowcem, rozwódką, rozwodnikiem lub osobą, w stosunku do której orzeczono separację w rozumieniu odrębnych przepisów. Za osobę samotnie wychowującą dzieci uważa się także osobę pozostającą w związku małżeńskim, jeżeli jaj małżonek został pozbawiony praw rodzicielskich lub odbywa karę pozbawienia wolności.
** Wymagane udokumentowanie: zatrudnienia – zaświadczenie z zakładu pracy, w przypadku samozatrudnienia aktualny wpis do działalności gospodarczej, poświadczenie rozliczania się z Urzędem Skarbowym / udokumentowanie studiowania – zaświadczenie z uczelni zawierające informacje o systemie i planowanym terminie ukończenia studiów.
Pouczenie:
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmuję do wiadomości, że dyrektor przedszkola/szkoły może zażądać przedstawienia dokumentów potwierdzających dane zapisane w Formularzu Rekrutacyjnym. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w Formularzu Rekrutacyjnym w systemach informatycznych wspomagających proces zarządzania oświatą w Gminie Miejskiej Kraków, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)
Podpis matki/opiekunki prawnej:
(Nie wypełnia się, jeżeli zaznaczono pole „Nie żyje” lub „Nieznany”)
Podpis ojca/opiekuna prawnego:
(Nie wypełnia się, jeżeli zaznaczono pole” Nie żyje” lub „Nieznany”.)