Analiza płodów z ciąż bliźniaczych z TTTS hospitalizowanych w

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 1, zeszyt 3, 201-203, 2008
Analiza płodów z ciąż bliźniaczych z TTTS hospitalizowanych
w Klinice Położnictwa i Ginekologii Instytutu
„Centrum Zdrowia Matki Polki” w Łodzi w latach 1991-2003
ANETA KRASOŃ1, BARTOSZ KULIG2, JAN KRAJEWSKI1, ZBIGNIEW PIETRZAK1, 2, GRZEGORZ KRASOMSKI1, 2
Streszczenie
Zespół przetoczenia między bliźniętami (twin-twin trasfusion syndrom – TTTS) jest jednym z poważniejszych powikłań ciąży wielopłodowej stanowiącym bardzo trudny problem diagnostyczny i terapeutyczny. Celem pracy było dokonanie ultrasonograficznej
analizy ciąż bliźniaczych powikłanych TTTS, hospitalizowanych w Klinice Położnictwa i Ginekologii Instytutu „Centrum Zdrowia Matki
Polki w latach 1991-2003”. Analizie poddano wewnątrzmaciczny stan płodu oraz biometrię i szacunkową masę płodu. Dodatkowo
u bliźniąt oceniono kryteria echokardiograficze oraz wydolność krążenia.
Słowa kluczowe: ciąża bliźniacza, zespół przetoczenia między płodami, echokardiografia płodowa
Ciąże bliźniacze powszechnie uznawane są za ciąże
wysokiego ryzyka. Bliźnięta stanowią zaledwie 1% wszystkich płodów, ale ich udział w umieralności okołoporodowej sięga 10-25%. Wynika to z możliwości wystąpienia
licznych zagrożeń zakłócających ich przebieg, zarówno
takich, jakie są spotykane w ciążach pojedynczych oraz
takich, które są specyficzne wyłącznie dla tego rodzaju
ciąż [5, 10, 12]. Nieprawidłowością charakterystyczną dla
ciąży mnogiej jest między innymi zespół przetoczenia
między bliźniętami (TTTS) [2, 3, 6, 11].
Zróżnicowanie typu ciąży mnogiej jest najłatwiejsze
w badaniu USG w I trymestrze ciąży i w miarę upływającego
czasu staje się coraz trudniejsze ze względów technicznych:
trudności w ocenie rodzaju łożyska lub łożysk [1, 4].
Stwierdzenie obecności bliźniąt jednokosmówkowych
jest niezmiernie ważne, ponieważ w takiej ciąży istotnie
zwiększa się ryzyko powikłań [1, 2, 9].
Celem pracy była retrospektywna analiza ultrasonograficzna płodów z ciąż bliźniaczych powikłanych zespołem przetoczenia między bliźniętami (TTTS) w materiale
Kliniki Położnictwa i Ginekologii Instytutu CZMP w latach
1991-2003.
Materiał i metody
W okresie od 1991 roku do 2003 roku w Klinice Położnictwa i Ginekologii ogółem hospitalizowano 604 pacjentki
w ciążach bliźniaczych. Odsetek ciąż bliźniaczych z TTTS
wynosił 15/604 (2,4%).
Badania sonograficzne wykonywano za pomocą aparatu Acuson 120 XP przy użyciu głowicy 3,5 i 4 MHZ. Materiał do analizy stanowiły dane uzyskane z historii chorób
kobiet ciężarnych. Ostatecznie badaną grupę stanowiło
15/604 par bliźniąt ze zdiagnozowanym pełnoobjawowym
zespołem przetoczenia między bliźniętami (TTTS) na podstawie wykonanego badania sonograficznego. Poddano
analizie średni wiek ciążowy w trakcie pierwszej hospitali-
zacji, średni czas zakończenia ciąży bliźniaczej powikłanej
zespołem TTTS, średnią masę urodzeniową noworodków
z ciąży powikłanej zespołem TTTS i ich skalę Apgar oraz
sposób zakończenia ciąży.
Dokonano oceny biometrii każdego z płodów i oszacowano masę płodów na podstawie wymiaru dwuciemieniowgo główki (BPD), obwodu główki (HC) i brzuszka (AC)
oraz długości kości udowej (FL). Na tej podstawie podzielono płody na: odpowiadające wielkością wiekowi ciążowemu (AGA), za małe w stosunku do wieku ciążowego
(SGA) i za duże w odniesieniu do wieku ciążowego (LGA).
Symetryczny rozwój obu bliźniąt stwierdzono, jeżeli masa
obydwu płodów nie różniła się o więcej niż 20%.
Różnice w masach płodów stwierdzano, jeżeli różnica
między dawcą a biorcą wynosiła powyżej 20%. Na podstawie kryteriów echokardiograficznych dokonano oceny
wydolności układu krążenia u obu bliźniąt z badanej grupy, przy użyciu dopplerowskiej oceny przepływu krwi
w naczyniach obwodowych każdego z płodów.
Wyniki
W okresie od 1991 do 2003 roku odsetek ciąż bliźniaczych wynosił 3,3% (604/18294). Na podstawie kryteriów
ultrasonograficznych i echokadiograficznych stwierdzono
15 przypadków pełnoobjawowego zespołu przetoczenia
pomiędzy bliźniętami (TTTS), co stanowi 2,4%. W trzech
ciążach z zespołem TTTS hospitalizowanych w Klinice dysponowaliśmy danymi ultrasonograficznymi z I trymestru
ciąży (dwie ciąże jednokosmówkowe, dwuowodniowe,
jedna ciąża jednokosmówkowa, jednoowodniowa).
We wszystkich 15 przypadkach stwierdzono niesymetryczny rozwój obu bliźniąt. Zdiagnozowano w 11 przypadkach ciąże bliźniacze dwuowodniowe, w pozostałych 4
przypadkach były to ciąże bliźniacze jednoowodniowe.
Średni wiek ciążowy, oceniany na podstawie badania
ultrasonograficznego bliźniąt z TTTS wynosił 27,5 t.c.
1
Klinika Położnictwa i Ginekologii, Instytutu „Centrum Zdrowia Matki Polki”
2
Katedra i Klinika Ginekologii i Położnictwa Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
202
A. Krasoń, B. Kulig, J. Krajewski, Z. Pietrzak, G. Krasomski
W każdym przypadku u płodów „dawcy” stwierdzano
zahamowany rozwój wewnątrzmaciczny (SGA). W 6/15
u płodów „biorcy” stwierdzano zbyt dużą masę ciała
w stosunku do wieku ciążowego (LGA). U pozostałych
9/15 płodów „biorców” stwierdzano masę ciała odpowiednią do wieku ciążowego.
W każdym przypadku u płodów „dawcy” z SGA z ciąż
dwuowodniowych stwierdzono małowodzie w jednym
worku owodniowym (2 × bezwodzie stuck twin), dodatkowo w 2 przypadkach skrajnego zespołu TTTS nie uwidoczniono u płodu „dawcy” pęcherza moczowego. W 11
przypadkach ciąż bliźniaczych dwuowodniowych stwierdzono zwiększoną ilość płynu owodniowego. W 2 przypadkach u bliźnięcia „biorcy” zdiagnozowano wysięk w jamie
brzusznej (ascites).
W badaniu echokardiograficznym i dopplerowskim
naczyń obwodowych bliźnię „dawca” prezentowało cechy
centralizacji krążenia oraz nieprawidłowe przepływy
w układzie żylnym (wsteczne przepływy w żyle głównej
dolnej, w przewodzie żylnym oraz pulsację w żyle pępowinowej). W 3 przypadkach stwierdzono dodatkowo „względną kardiomegalię” spowodowaną małowodziem.
W każdym przypadku płód „biorca” prezentował cechy krążenia hiperkinetycznego. Ogólnie rozpoznano dwa
przypadki niewydolności krążenia pod postacią powiększonego wskaźnika wielkości serca do obwodu klatki
piersiowej (HA/CA > 0,45), czternaście niedomykalności
zastawki trójdzielnej (TR), ponadto pięć przypadków przerostu mięśnia sercowego, w trzech przypadkach wysięk
w worku osierdziowym – pericardial effusion, w każdym
przypadku nieprawidłowe przepływy w układzie żylnym.
Liczba zgonów wewnątrzmacicznych obu bliźniąt
z badanej grupy stanowiła 3/15 (20%). Liczba zgonów
wewnątrzmacicznych jednego z bliźniąt w badanej grupie
wynosiła 4/15 (26,6%).
Ogólna liczba zgonów noworodków po zakończeniu
ciąży w badanym materiale wynosiła 3/15 (20%). W pozostałych 5/15 (33,3%) przypadkach noworodki z badanej
grupy przeżyły.
Średni wiek zakończenia ciąży w badanej grupie wynosił 32,4 t.c.. Odsetek cięć cesarskich w badanej grupie
wynosił 100%.
Średnia masa urodzeniowa pierwszego bliźnięcia
(dawcy) wynosiła 1127 g (± 120 g), drugiego (biorcy) wynosiła 1345 (± 238 g). Średni Apgar dla obu wynosił 7 pkt.
Dyskusja
W ciążach bliźniaczych wyróżnia się bliźnięta jednojajowe (monozygotyczne) i dwujajowe (dwuzygotyczne).
Ciąża bliźniacza monozygotyczna może być dwukosmówkowa i dwuowodniowa, jeżeli podział komórki jajowej następuje 3 dni po owulacji, jednokosmówkowa, dwuowodniowa, jeżeli podział następuje pomiędzy 3-8 dniem od
owulacji. Może być także jednokosmówkowa i jednoowod-
niowa, jeżeli bliźnięta powstają z komórki jajowej po 8
dniach od zapłodnienia. Ciąże monozygotyczne jednokosmówkowe i jednoowodniowe stanowią około 1% ciąż. Ciążom mnogim towarzyszy zwykle wysoki odsetek zarówno
chorobowości, jak i umieralności okołoporodowej [2, 7, 8].
W literaturze opisywane są liczne przykłady powikłań
towarzyszących ciąży bliźniaczej. Jednym z nich jest „zespół przetoczenia pomiędzy bliźniętami” (TTTS).
Jest on rezultatem obecności połączeń naczyniowych
w łożysku pomiędzy niezależnymi układami krążenia
bliźniąt. W wyniku transfuzji krwi, płód zwany „dawcą”
prezentuje cechy opóźnionego rozwoju wewnątrzmacicznego i rozwija małowodzie, podczas gdy drugi płód zwany
„biorcą” prezentuje cechy wielowodzia i obrzęku płodu.
Tradycyjne tłumaczenie patogenezy rozwoju zespołu przetoczenia mówiące o anemii i hipowolemii u „dawcy” oraz
objętościowym przeciążeniu krążenia i nadmiernej lepkości krwi u biorcy jest zbyt uproszczone [1, 2, 7, 10, 12].
Wiadomo powszechnie, iż anastomozy naczyniowe
występują we wszystkich łożyskach jednokosmówkowych, lecz zespół przetoczenia rozwija się tylko w niektórych przypadkach ciąży bliźniaczej. Przyczyna tego zjawiska tkwi w łożysku, a dokładnie w rodzaju połączeń
naczyniowych, jakie ono zawiera [2, 11].
W większości przypadków ciąż jednokosmówkowych
połączenia te powodują wystąpienia relatywnie niewielkich zmian u płodów, takich jak niesymetryczny rozwój
bliźniąt, jak wiadomo znacznie częściej stwierdzany u płodów z ciąż jednojajowych niż dwujajowych.
Zespół TTTS stanowi jeden z najtrudniejszych problemów diagnostyczno-terapeutycznych we współczesnej perinatologii.
Częstość występowania zespołu przetoczenia nie jest
dokładnie znana. Szacuje się ją na 10-35%. W badanym materiale pełnoobjawowy zespól przetoczenia stwierdziliśmy
w 2,4% wszystkich ciąż bliźniaczych hospitalizowanych
w Klinice w latach 1991-2003. Średni wiek ciążowy wynosi
27,5 tygodnia ciąży. Przed wprowadzeniem ultrasonograficznych badań położniczych do opieki perinatalnej,
zespół przetoczenia wykrywany był dopiero po porodzie.
Przewlekły TTTS może rozwijać się od 13. tygodnia ciąży,
natomiast do pełnego ujawnienia dochodzi w 20-22. tygodniu ciąży [2, 3, 5, 9].
Istnieją dwa typy połączeń naczyniowych w łożysku
bliźniąt: powierzchowne i głębokie. Anastomozy powierzchowne występują w dwóch postaciach: tętniczo-tętnicze
oraz żylno-żylne. Nie są one zazwyczaj strukturalną podstawą TTTS-u. Głęboko w parenchymie łożyska może
rozwijać się „trzecie krążenie”. Anastomozy tętniczo-żylne
występują wyłącznie w parenchymie łożyska. Efekt trzeciego krążenia polega na występowaniu połączeń między
naczyniami tętniczymi płodu zwanego „dawcą” i naczyniami żylnymi płodu zwanego „biorcą”. Jeżeli te połączenia występują w formie izolowanej, wystąpienie TTTS jest
bardzo prawdopodobne. Nieleczony zespól TTTS wiąże
Analiza płodów z ciąż bliźniaczych z TTTS
się z wysokim odsetkiem śmiertelności około 80-100%
[2, 5, 12]. W naszym materiale odsetek zgonów wynosił
66,6% (10/15).
Wnioski
[1] W analizowanym materiale ciąże bliźniacze z TTTS
charakteryzuje wysoki odsetek śmiertelności (66,6%).
[2] W przypadku ciąży bliźniaczej bardzo ważny jest fakt
monitorowania płodów poprzez wykonywanie badań
ultrasonograficznych połączonych z oceną wydolności krążenia u obu bliźniąt.
[3] Ważna jest wczesna ocena ultrasonograficzna ciąż
bliźniaczych celem stwierdzenia obecności bliźniąt
jednokosmówkowych (później jednołożyskowych) ze
względu na istotnie zwiększone ryzyko ewentualnych
powikłań charakterystycznych dla ciąży bliźniaczej.
[4] Benson R.C. (1988) Obstetric and Gynaecology. Multiple
pregnancy. PZWL, Warszawa.
[5] Allan L.D., Hornberger L., Sharland G. et al. (2000) Textbook
of fetal Cardiology. Greenwich Medical Media Limited.
[6] Dangel J., Roszkowski T., Wejman J. (1996) Acardiac fetusechocardiographical and pathological findings. Archives of
Perinatal Medicine 2: 86-89.
[7] Meizner I., Levy A., Katz M. (1991) Early antenatal sonographic diagnosis of conjoined twins. J. Perinat. Med. 19: 489492.
[8] Andrews W.W., Leveno K.J., Herman M.L. i wsp. (1991) Elective hospitalization in the management on twin pregnancies.
Obstst Gynecol. 77: 826-831.
[9] Carlson N.J., Towers C.V. (1989) Multiple gestation complicated by the detah of one fetus. Obstet. Gynecol. 73: 383-387.
[10] Heccher K., Ville Y., Nicolaides K. (1995) Color Doppler
ultrasonography in the identification of communicating vessels in twin-twin transfusion syndrome and acardiac twin. J.
Clin. Ultrasound. 14: 37-40.
[11] Faguer C., Bonan J., Mulliez N. (1996) Acardiac fetus. Presse
Med. 14: 1191-1194.
[12] Fusi L., Gordon H. (1990) Twin pregnancy compicated by
single intrauterine death. Problems and outcome with conservative managemant. Br. J. Obstet. Gynecol. 97: 511-516.
Piśmiennictwo
[1] D’Alton M.E., Simpson L.L. (1995) Syndromes in twins.
Seminars in Perinatol. 19: 375-386.
[2] Huhta J.C., Wiel S.R., Tahernia D. (1992) Doppler diagnosis
of the syndrome of fetal hypertension in discordant twins.
J. Am. Soc. Echocardio. 3: 314.
[3] Respondek-Liberska M. (1998) Echocardiography and Fetal
Cardiology. Makmed. Gdańsk, 245-260.
203
J
Aneta Krasoń
Klinika Położnictwa i Ginekologii
Instytut „Centrum Zdrowia Matki Polki”
Łódź, ul. Rzgowska 281/289
e-mail: [email protected]
Analysis of twin pregnancies with TTTS hospitalized in the Department of Obstetrics and Gynecology
in Polish Mother Memorial Hospital in the years 1991-2003
The twin-twin transfusion syndrome (TTTS syndrome) is one of the most serious complications of multiple pregnancies and it is one
of the most difficult diagnostic and therapeutic problem. The aim of these study was ultrasound analysis of twin pregnancies with
TTTS, hospitalized in the Department of Obstetrics and Gynecology, in Polish Mother Memorial Hospital in the years 1991-2003. The
fetal intrauterine condition, biometry and weight were measured. Additional echocardiography criteria of fetal cardiovascular efficiency were performed.
Key words: twins pregnancy, TTTS-syndrome, fetal echocardiography