W_Zezwolenie na wycięcie drzew

Znak: ……………………………………..
(wypełnia Urząd Gminy Mogilany)
…………………………………………
Mogilany, dnia ……………….
(imię i nazwisko/ firma)
…..……………………………………..
(adres zameldowania / siedziba)
…………………………………………
(adres do korespondencji)
…………………………………………
(telefon)
Wójt Gminy Mogilany
Sprawę prowadzi:
Urząd Gminy Mogilany
Referat Geodezji, Architektury, Rolnictwa
i Ochrony Środowiska
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew / krzewów
1. Proszę o wydanie zezwolenia na usunięcie ………… sztuk drzew, niżej podanych
gatunków,
rosnących na działce o nr. ewidencyjnym …………. w miejscowości
……………………., gm. Mogilany.
(W przypadku, gdy na wysokości do 130 cm od ziemi, drzewo posiada kilka pni, należy
podać obwody każdego pnia osobno)
gatunek drzewa
obwód pnia na wysokości 130 cm
ilość sztuk
2. Proszę o wydanie zezwolenia na usunięcie krzewów, niżej podanych gatunków, rosnących
na działce o nr. ewidencyjnym …………. w miejscowości …………………….,
gm. Mogilany.
gatunek krzewu
wielkość powierzchni, z której zostanie usunięty krzew [m²]
3. Usunięcie wnioskowanych drzew / krzewów*, związane jest / nie związane jest*
z prowadzeniem działalności gospodarczej.
4. Przeznaczenie terenu na którym rosną drzewa / krzewy* (wg. miejscowego planu zagospodarowania terenu)
………………………………………………………………………………………..............
5. Przyczyny usunięcia drzew / krzewów*
..………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
6. Termin usunięcia drzew / krzewów*
……………………………………………………………………………………………….
7. W
związku
z
usunięciem
zieleni
planuję
nasadzenia
zastępcze.
Zgodnie z dołączonym planem nasadzeń, planuję nasadzić ………… szt, drzew/ krzewów
na działce nr ………… w miejscowości ……………………., gm. Mogilany.
………………………..
(data)
……………………………………….
(podpis wnioskodawcy)
ZAŁĄCZNIKI WYMAGANE DO WNIOSKU:
1.
2.
3.
4.
5.
Oświadczenie o posiadanym tytule prawnym władania nieruchomością,
Zgoda zawierająca podpisy wszystkich współwłaścicieli terenu lub pełnomocnictwo do ich w przypadku, gdy
teren stanowi współwłasność,
Zgoda
właściciela
nieruchomości,
jest
wymagana
w
przypadku,
gdy
posiadacz
występujący
z wnioskiem nie jest właścicielem lub użytkownikiem wieczystym,
Rysunek, mapę lub wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane projekt
zagospodarowania działki lub terenu w przypadku realizacji inwestycji, dla której jest on wymagany zgodnie z ustawą
z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane – określające usytuowanie drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic
nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na tej nieruchomości,
Projekt planu nasadzeń zastępczych.
* niepotrzebne skreślić
Podstawa prawna : Art. 83 ustawy o ochronie przyrody z dnia 16 kwietnia 2004 r (Dz.U.2013.627 j.t. z późn. zm.)
…………………………………………
(imię i nazwisko/ firma)
..………………………………………..
(PESEL / NIP)
…..……………………………………..
(adres zameldowania / siedziba)
…………………………………………
(adres do korespondencji)
…………………………………………
(telefon)
OŚWIADCZENIE
o posiadanym tytule prawnym do władania nieruchomością
Oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością oznaczoną jako działka
o nr ewidencyjnym …………… w miejscowości ……………….., gm. Mogilany.
Tytuł prawny do dysponowania nieruchomością, wynika z:

własności

współwłasności (wskazanie współwłaścicieli- imię, nazwisko/ nazwa, adres)
1. ………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………
oraz dysponuję ich zgodami, które przedstawiam w załączeniu,

użytkownika wieczystego

trwałego zarządu
……………………………………………………………………………………………………………………….
(właściciel nieruchomości)

inne (określenie formy prawnej, np. pełnomocnictwo)
………………………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że posiadam pełnomocnictwo z dnia: ………………………………………………………….
do reprezentowania osoby prawnej:
………………………………………………………………………………………………………………………
(nazwa i adres osoby prawnej)
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy,
zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość
danych zamieszczonych powyżej.
…………………………………..
miejscowość, data
……………………………….
podpis