czytaj PDF - Endokrynologia Pediatryczna

Krawiec P. i in.: Diagnostyka i leczenie zaburzeń lipidowych u dzieci
Vol. 11/2012 Nr 4(41)
Endokrynologia Pediatryczna
Pediatric Endocrinology
Diagnostyka i leczenie zaburzeń lipidowych u dzieci
Diagnosis and Management of Dyslipidaemia in Children
Paulina Krawiec, Elżbieta Pac-Kożuchowska
Klinika Pediatrii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie
Dept of Pediatrics, Med. University of Lublin
Adres do korespondencji:
Paulina Krawiec, Klinika Pediatrii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie, ul. Chodźki 2 20-093 Lublin,
email:[email protected]
Słowa kluczowe: dyslipidemia, miażdżyca, statyny, dzieciństwo
Key words: dyslipidaemia, atherosclerosis, statins, childhood
STRESZCZENIE/ABSTRACT
Choroby układu sercowo- naczyniowego na podłożu miażdżycy są jednym z najważniejszych zagadnień ochrony
zdrowia w Polsce i na świecie. Miażdżyca objawia się głównie u ludzi dorosłych, jednak już we wczesnym dzieciństwie w tętnicach mogą powstawać zmiany ateromatyczne. Są to zmiany odwracalne, które można redukować
poprzez eliminację czynników ryzyka. Jednym z głównych czynników sprzyjających rozwojowi miażdżycy są zaburzenia gospodarki lipidowej organizmu. Według wytycznych Amerykańskiej Akademii Pediatrii wskazaniami do diagnostyki dyslipidemii u dzieci są nadwaga i otyłość, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, palenie papierosów, występowanie dyslipidemii w rodzinie oraz obciążony wywiad rodzinny w kierunku wczesnego wystąpienia chorób układu
sercowo- naczyniowego (≤55 roku życia u mężczyzn i 65 roku życia u kobiet). Do niedawana leki hipolipemizujące były zarezerwowane wyłącznie dla osób dorosłych, jednak współczesne wytyczne dopuszczają stosowanie leków,
w tym statyn, w terapii dzieci. Należy podkreślić, że dane na temat stosowania leków hipolipemizujących u dzieci
i młodzieży są ograniczone i dotyczą jedynie krótkotrwałych interwencji, nie uwzględniając długofalowej tolerancji
i bezpieczeństwa leków. Ponadto brakuje badań rzetelnie oceniających wpływ leczenia na ryzyko sercowo-naczyniowe w wieku dorosłym. Podstawą leczenia zaburzeń lipidowych pozostaje odpowiednie odżywianie i aktywność fizyczna. Należy zachęcać rodziców i dzieci do wprowadzania zdrowego stylu życia poprzez zmiany dietetyczne oraz
regularną aktywność fizyczną. W pracy przedstawiono podsumowanie wiedzy na temat dyslipidemii w wieku rozwojowym z uwzględnieniem aspektów diagnostycznych i terapeutycznych. Endokrynol. Ped. 11/2012;4(41):81-88.
Cardiovascular diseases are the most important health issues in Poland and abroad. Atherosclerosis is manifested
mainly in adults, but atheromatic changes can occur in early childhood. These changes are reversible and can be reduced
through the elimination of risk factors. One of the main factors that contribute to the development of atherosclerosis
are lipid disorders. According to current guidelines of the American Academy of Pediatrics indication for the diagnosis
of dyslipidaemia in children are overweight and obesity, hypertension, diabetes, smoking, presence of dyslipidaemia
in the family and early onset cardiovascular disease in family history (≤ 55 years in men and 65 years in women).
81
Prace przeglądowe
Endokrynol. Ped., 11/2012;4(41):81-88
Until recently lipid-lowering drugs were reserved exclusively for adults, but the guidelines authorized the use of these
drugs, including statins in the treatment of children. It should be emphasized that the data of the use of lipid-lowering
drugs in children and adolescents are limited and concern only short-term intervention, not including the long-term
tolerability and safety of medicines. In addition, no studies reliably assess treatment effects on cardiovascular risk in
adulthood. The basis for the treatment of dyslipidaemia remains adequate nutrition and physical activity. One should
encourage parents and children to make healthy lifestyle through dietary changes and regular physical activity. This
paper summarizes the current knowledge about dyslipidaemia in children and adolescents including diagnostic and
therapeutic aspects. Pediatr. Endocrinol. 11/2012;4(41):81-88.
Wstęp
Choroby układu sercowo-naczyniowego na podłożu miażdżycy są jednym z najważniejszych zagadnień ochrony zdrowia w Polsce i na świecie.
Niezmiennie od dziesięcioleci są główną przyczyną
zgonów w krajach wysokorozwiniętych i rozwijających się. Należy podkreślić, że miażdżyca jest chorobą o istotnym znaczeniu ekonomicznym dla społeczeństwa, w znaczący sposób ogranicza zdolność
do pracy, a jej leczenie pochłania olbrzymie koszty [1].
Objawy kliniczne miażdżycy ujawniają się
przede wszystkim u osób dorosłych około 50 roku
życia u mężczyzn i po menopauzie u kobiet . Obecnie obserwuje się obniżanie tych granic wiekowych
[2]. Rozwój miażdżycy może mieć początek już we
wczesnym dzieciństwie [3]. W badaniach autopsyjnych wykazano obecność nacieczeń tłuszczowych
(fatty streak) w błonie wewnętrznej tętnic u dzieci
i młodzieży. Ponadto udowodniono, że nasilenie
zmian miażdżycowych koreluje dodatnio z aterogennym profilem lipidowym, przez co rozumiemy podwyższony poziom cholesterolu całkowitego
oraz liporotein o małej (LDL) i bardzo małej gęstości (VLDL) oraz niskie stężenie lipoprotein o dużej
gęstości (HDL) [3,4].
Należy podkreślić, że nacieczenie tłuszczowe
jest odwracalną fazą rozwoju. Zatem dzieciństwo
jest optymalnym okresem do wdrażania działań
prewencyjnych. Współczesna koncepcja profilaktyki polega na eliminacji czynników ryzyka rozwoju
miażdżycy [3].
Czynniki ryzyka miażdżycy powszechnie dzieli się na uwarunkowane genetycznie, i tym samym
niemożliwe do zmodyfikowania, oraz na modyfikowalne czynniki środowiskowe. Niemodyfikowalne
czynniki ryzyka miażdżycy to wiek, płeć i obciążenie rodzinne, przez które rozumie się występowanie chorób sercowo- naczyniowych w rodzinie
<55 rokiem życia u mężczyzn i <65 rokiem życiem
u kobiet. Do czynników środowiskowych zalicza
82
się otyłość, nadciśnienie tętnicze, cukrzycę typu 2,
palenie papierosów, małą aktywność fizyczną oraz
dyslipidemię [3]. Głównym czynnikiem ryzyka
miażdżycy są zaburzenia gospodarki lipidowej.
Dyslipidemie pierwotne i wtórne
W codziennej praktyce klinicznej zastosowanie
znalazł przedstawiony przez Europejskie Towarzystwo Miażdżycowe uproszczony podział dyslipidemii na ● hipercholesterolemię (podwyższony poziom cholesterolu całkowitego i lipoprotein o małej
gęstości LDL) ● hipertriglicerydemię (podwyższony poziom triglicerydów i lipoprotein o bardzo
małej gęstości VLDL) ● hiperlipidemię mieszaną
(podwyższony poziom cholesterolu całkowitego
i triglicerydów). Każde z wyżej wymienionych zaburzeń może mieć charakter pierwotny lub wtórny. Pierwotne hiperlipidemie są uwarunkowane genetycznie. Do tej grupy zalicza się między innymi
hipercholesterolemię rodzinną homo- i heterozygotyczną, rodzinny defekt apolipoproteiny B-100, rodzinny niedobór lipazy lipoproteinowej, rodzinną
hiperlipidemię mieszaną, zespół chylomikronemii, zespół niskiego HDL i inne rzadkie zaburzenia [2,5]. Hiperlipidemie wtórne są wynikiem zaburzeń metabolicznych wywołanych inną chorobą,
lekami lub czynnikami środowiskowymi. Najczęstsze przyczyny wtórnych dyslipidemii przedstawia
tabela I [5,6].
Diagnostyka zaburzeń lipidowych
w wieku rozwojowym
Wytyczne Amerykańskiej Akademii Pediatrii
(AAP) z roku 2008 zalecają przeprowadzenie diagnostyki zaburzeń lipidowych u dzieci z dodatnim
wywiadem rodzinnym w kierunku dyslipidemii lub
wczesnego wystąpienia chorób układu sercowo- naczyniowego (≤55roku życia u mężczyzn i 65 roku
życia u kobiet). Ponadto AAP rekomenduje wyko-
Krawiec P. i in.: Diagnostyka i leczenie zaburzeń lipidowych u dzieci
Tabela I. Przyczyny dyslipidemii wtórnych [5,6]
Table I. Causes of secondary dyslipidaemia[5,6]
Leki
Glikokortykosteroidy
Leki przeciwdrgawkowe
Leki blokujące receptory beta
Doustna antykoncepcja
Kwas 13 cis-retinowy
Zaburzenia endokrynologiczne i metaboliczne
Cukrzyca typu 1 i 2
Niedoczynność tarczycy
Niedoczynność przedniego płata przysadki
Zespół Cushinga
Ciąża
Ostra przerywana porfiria
Choroby nerek
Przewlekła niewydolność nerek
Zespół hemolityczno- mocznicowy
Zespół nerczycowy
Choroby wątroby
Przewlekłe i ostre zapalenie wątroby
Pierwotna marskość żółciowa wątroby
Żółtaczka mechaniczna
Wrodzona atrezja dróg żółciowych
Zespół Allagille’a
Choroby spichrzeniowe
Choroba Gauchera
Choroba Taya-Sachsa
Choroba Niemmanna- Picka
Cystynoza
Glikogenozy
Zaburzenia odżywiania
Otyłość
Bulimia
Anoreksja
Inne
Oparzenia
Idiopatyczna hiperkalcemia
Choroba Kawasaki
Zespół Klinefeltera
Toczeń rumieniowaty układowy
Reumatoidalne zapalenie stawów
Stan po przeszczepie serca
nanie lipidogramu u dzieci z nadwagą, otyłością,
nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą oraz palących
papierosy [7]. W wymienionych grupach pierwsze
badanie gospodarki lipidowej należy przeprowadzić po 2 r.ż., jednak nie późnej niż w 10 r.ż. [7].
We wczesnym dzieciństwie wartości cholesterolu całkowitego i LDL zwiększają się, a około 2
r.ż.osiągając poziom zbliżony do wartości u młodych dorosłych. Nie zaleca się zatem badań gospodarki lipidowej poniżej 2 r.ż. [7,8].
Badanie profilu lipidowego polega na oznaczeniu w osoczu krwi żylnej cholesterolu całkowitego
(TC), triglicerydów (TG), lipoprotein o małej
(LDL) i dużej gęstości (HDL) oraz wyliczeniu frakcji nie- HDL. Zaleca się, aby badanie wykonać na
czczo, po co najmniej ośmiogodzinnej przerwie
w jedzeniu, co może stanowić problem w populacji
dziecięcej [6].
Lipoproteiny nie- HDL obejmują lipoproteiny wiązane przez aterogenną apolipoproteinę B
100, a mianowicie lipoproteiny o bardzo małej gęstości VLDL, o pośredniej gęstości IDL, o dużej
gęstości LDL oraz lipoproteinę a [6]. U osób dorosłych frakcja nie -HDL jest lepszym niż LDL niezależnym czynnikiem predykcyjnym chorób układu
krążenia. U dzieci jest to co najmniej tak dobry prognostyk ryzyka sercowo- naczyniowego, jak LDL
u dorosłych [9].
Wartość lipoprotein LDL można obliczyć z wzoru Friedewalda: LDL[mg/dl]=TC- TG/5-HDL lub
LDL[mmol/l]=TC - TG/2,2 –HDL. Wzór ten nie ma
zastosowania, jeśli wartość triglicerydów przekracza 400 mg/dl, tj. 4,6 mmol/l. Należy jednak pamiętać, że algorytmy terapeutyczne hipercholesterolemii w dzieciństwie opierają się na poziomie LDL
oznaczonym na czczo, a wynik uzyskany ze wzoru
może być opatrzony nawet 25 % błędem.
W tabeli II przedstawiono akceptowalne, graniczne oraz nieprawidłowe wartości cholesterolu
w wieku rozwojowym na podstawie danych z Raportu Programu Edukacji Cholesterolowej National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert
Panel on Cholesterol Levels In Children i the Bogalusa Heart Study [6]. Warto zauważyć, że przedstawione dane, mimo że są wystarczające do wdrożenia algorytmów terapeutycznych, nie biorą pod
uwagę ani płci, ani wieku dzieci. Amerykańska
Akademia Pediatrii podkreśla, że dla uzyskania dokładnego obrazu gospodarki lipidowej należy posługiwać się tabelami uwzględniającymi wiek i płeć
dziecka [7]. Wartości powyżej 95 centyla dla cholesterolu całkowitego, triglicerydów, frakcji LDL
83
Prace przeglądowe
Endokrynol. Ped., 11/2012;4(41):81-88
Tabela II. Akceptowalne, graniczne i nieprawidłowe wartości lipidogramu u dzieci i młodzieży[6]
Table II. Acceptable, borderline and inappropriate lipid and lipoproteins serum concentration for children and adolescents [6]
Centyl
TC [mg/dl]
LDL
[mg/dl]
Nie- HDL
[mg/dl]
TG ≤9 r.ż.
[mg/dl]
TG >9r.ż.
[mg/dl]
HDL[mg/
dl]
Akceptowalne
<75
<170
<110
<123
<75
<90
>45
Graniczne
75-95
170-199
110-129
123-143
75-99
90-129
35-45
Nieprawidłowe
>95
200
130
144
100
130
35
Kategoria
i nie-HDL oraz poniżej 5 centyla dla HDL należy
uznać za nieprawidłowe [7].
Jeśli wartości cholesterolu całkowitego i jego
frakcji mieszczą się w przedziale referencyjnym,
oznaczanie lipidogramu należy powtarzać co 3 do
5 lat [7]. Nieprawidłowy wynik profilu lipidowego
należy zweryfikować po co najmniej trzytygodniowym odstępie od poprzedniego badania. W przypadku utrzymujących się niewłaściwych poziomów
cholesterolu, lipoprotein lub triglicerydów należy
rozpocząć terapię hipolipemizującą [6].
Nieprawidłowy wynik lipidogramu obliguje lekarza do poszukiwania przyczyny zaburzeń gospodarki lipidowej. W pierwszej kolejności należy rozważyć najczęstsze wtórne przyczyny dyslipidemii,
takie jak niedoczynność tarczycy, choroby nerek,
wątroby, cukrzycę lub stosowanie leków (glikokortykosteroidy, leki immunosupresyjne, leki przeciwpadaczkowe). Po wykluczeniu wtórnego podłoża
zaburzeń lipidowych przeprowadza się diagnostykę hipercholesterolemii rodzinnej [10].
Rozpoznanie hipercholesterolemii rodzinnej
opiera się na wywiadzie rodzinnym, obrazie klinicznym, badaniach laboratoryjnych oraz molekularnych. Według kryteriów Simon Broome Register
Group pewne rozpoznanie rodzinnej hipercholesterolemii możemy postawić, jeśli u badanego dziecka
stężenie cholesterolu w dwóch badaniach przekroczy wartości z tabeli III i występują u niego bądź
u jego krewnych żółtaki ścięgien lub w badaniu
DNA wykryto mutację receptora LDL, apolipoproteiny Apo B100 lub białka PSCK 9 [11].
Prawdopodobną hipercholesterolemię rodzinną diagnozujemy, jeśli stężenie cholesterolu dwukrotnie przekroczy wartości z tabeli III i spełnione jest co najmniej jedno z następujących kryteriów
● zawał serca u krewnych 1° (rodzice, rodzeństwo)
przed 60 r.ż. lub u krewnych 2° (dziadkowie, rodzeństwo rodziców, rodzeństwo przyrodnie) przed
50 r.ż. ● poziom cholesterolu całkowitego >290
mg/dl u > 260mg/dl u rodzeństwa poniżej 16 r.ż.
[11]. Homozygotyczną ciężką postać hipercholesterolemii rodzinnej można podejrzewać u dzieci poniżej 16 r.ż. z poziomem LDL przekraczającym 425
mg/dl, a u dzieci powyżej 16 r.ż. z LDL przekraczającym 503mg/dl [11]. Diagnostyka i leczenie hipercholesterolemii rodzinnej powinny być prowadzone
przez ośrodki specjalistyczne [10].
Postępowanie w hiperlipidemii
Do roku 2008 wytyczne Amerykańskiej Akademii Pediatrii zalecały, aby leczenie dyslipidemii
rozpocząć od wprowadzenia diety niskocholesterolowej, a farmakoterapię rozpocząć po 6–12 miesiącach stosowania diety bez uzyskania normalizacji
poziom lipidów [2]. Obecne rekomendacje nie zalecają takiego modelu terapii, ale podstawową rolę
w leczeniu zaburzeń lipidowych wśród dzieci i młodzieży nadal odgrywa dieta, regularny wysiłek fizyczny oraz redukcja masy ciała [7]. Docelowo stężenie LDL w osoczu nie powinno przekraczać 130
mg/dl. U dzieci z otyłością, cukrzycą lub zespołem metabolicznym poziom LDL nie powinien być
wyższy niż 110 mg/dl [7].
Tabela III. Wartości diagnostyczne cholesterolu całkowitego i LDL wg kryteriów Simon Broome Register Group [11]
Table III. Diagnostic criteria of cholesterol level according to Simon Broome Register Group [11]
84
Dzieci <16 r.ż.
Dzieci >16 r.ż. i dorośli
Cholesterol całkowity
>260mg/dl
>290mg/dl
Cholesterol LDL
>155 mg/dl
>190mg/dl
Krawiec P. i in.: Diagnostyka i leczenie zaburzeń lipidowych u dzieci
Zmiana nawyków żywieniowych dziecka z zaburzeniami gospodarki lipidowej powinna opierać
się na zbilansowanej podaży energii, zwiększonym
spożyciu produktów pełnoziarnistych, ryb oraz warzyw i owoców. Zaleca się ograniczenie stosowania
soli i cukru. Określono także dzienne spożycie cholesterolu, które nie powinno przekraczać 200 mg/
dobę, kwasów tłuszczowych nasyconych – nie
więcej niż 7% dobowego zapotrzebowania energetycznego i kwasów tłuszczowych typu trans – maksymalnie 1% dobowego zapotrzebowania energetycznego. Podkreśla się istotną rolę substancji
takich, jak błonnik oraz roślinne sterole i stanole,
wspomagających terapię dyslipidemii. Eksperci są
zgodni, że zmiany dietetyczne należy wprowadzać
w jadłospisie całej rodziny i nierzadko wymagają
one pomocy profesjonalnego dietetyka [7].
Odpowiednia dieta w zaburzeniach lipidowych,
oprócz obniżenia cholesterolu, niesie ze sobą także inne korzyści: pozwala zredukować masę ciała,
zwiększa insulinowrażliwość tkanek i pozwala
utrzymać właściwe wartości ciśnienia tętniczego
krwi [5]. Najważniejsze znaczenie terapeutyczne
u dzieci otyłych lub z nadwagą, u których stwierdza
się podwyższony poziom triglicerydów i obniżone
stężenia lipoprotein HDL, ma uzyskanie należnej
masy ciała poprzez zastosowanie diety oraz regularną aktywność fizyczną [7].
Amerykańska Akademia Pediatrii zaleca włączenie leków hipolipemizujących powyżej 8 r.ż.
• przy poziomie LDL ≥130 mg/dl u dzieci z cukrzycą • przy poziomie LDL ≥ 160 mg/dl u dzieci z co
najmniej dwoma czynnikami ryzyka chorób układu
sercowo-naczyniowego lub z obciążonym wywia-
Tabela IV. Charakterystyka leków hipolipemizujących [5,7,16]
Table IV. Characteristics of lipid- lowering drugs [5,7,16]
Grupa leków
Wpływ na
lipoproteiny
osocza
Istotne działania
niepożądane
Przeciwwskazania
Uwagi
LDL ↓18-55%
HDL ↑5-15%
TG ↓7-30%
Miopatia,
hepatotoksyczność
Czynna lub przewlekła
choroba wątroby, ciąża
Mogą zaburzać syntezę
hormonów płciowychoptymalnie stosować u
chłopców ≥II0 w skali
Tannera i dziewczynek po
wystąpieniu menarche; nie
łączyć z fibratami
Żywice
jonowymienne
LDL ↓15-30%
HDL↑3-5%
TG ↑ lub b.z.
Zaburzenia żołądkowojelitowe (zaparcia,
wzdęcia, odbijanie),
upośledzone
wchłanianie witamin
rozpuszczalnych w
tłuszczach i innych
leków
Hipertriglicerydemia
>400 mg/dl
(względnie
>200mg/dl),
dysbetalipoproteinemia
Relatywnie bezpieczne
leki; można rozważyć
zastosowanie przed
pokwitaniem
Ezetymib
LDL ↓15-25%
HDL ↑2-5%
TG ↓10-15%
Zaburzenia żołądkowojelitowe
Niewydolność wątroby
Brak danych na temat
bezpieczeństwa<10r.ż.; nie
łączyć z fibratami
Fibraty
LDL ↓5-20%
HDL ↑10-20%
TG ↓20-50%
Miopatia,
hepatotoksyczność,
dyspepsja, kamica
żółciowa
Niewydolność nerek,
wątroby, kamica
żółciowa, ciąża
Ograniczone dane na temat
terapii u dzieci; nie łączyć ze
statynami
Kwas
nikotynowy
LDL ↓5-25%
HDL ↑15-35%
TG ↓20-50%
Uderzenia gorąca,
nietolerancja glukozy,
hiperurykemia,
miopatia,
hepatotoksyczność
Cukrzyca, dna
moczanowa,
przewlekła choroba
wątroby, choroba
wrzodowa
Niezalecany ze względu
na poważne działania
niepożądane
Statyny
85
Prace przeglądowe
dem rodzinnym w kierunku wczesnego wystąpienia
chorób układu krążenia • przy poziomie LDL ≥ 190
mg/dl u dzieci bez czynników ryzyka miażdżycy
[7]. U dzieci młodszych wprowadzenie leków jest
uzasadnione przy poziomie LDL > 500 mg/dl, np.
w homozygotycznej rodzinnej hipercholesterolemii.
Po rozpoczęciu terapii należy regularnie oceniać poziom cholesterolu oraz monitorować działania niepożądane leków, rozwój dziecka, stan odżywienia i w uzasadnionych przypadkach stopień
dojrzałości płciowej [5]. W tabeli IV przedstawiono
charakterystykę podstawowych grup leków hipolipemizujących [5,7,16]. Jako leki pierwszego wyboru w dyslipidemiach u pacjentów pediatrycznych
rekomenduje się statyny [7]. Statyny są inhibitorem
reduktazy 3-hydroksy-3-metylo-glutarylo koenzymu A (HMG- CoA). Hamują przemianę HMG- CoA
do mewalonianu, prekursora steroli, doprowadzając
do zmniejszenia syntezy cholesterolu de novo przy
jednoczesnym zwiększeniu syntezy i ekspresji
receptora dla LDL. Dochodzi zatem do zwiększonego usuwania LDL z krwi [5]. Od ponad 30 lat statyny
są uznanym skutecznym lekiem w terapii hipercholesterolemii u dorosłych. Jednak ich zastosowanie jako terapii pierwszego rzutu w leczeniu dyslipidemii w populacji dziecięcej wciąż budzi wiele
kontrowersji. Należy podkreślić, że Amerykańska
Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) zatwierdziła stosowanie statyn w populacji dziecięcej jedynie
w przypadkach dyslipidemii pierwotnych [5].
W systematycznych przeglądach piśmiennictwa z metaanalizą badań z randomizacją, przeprowadzonych w grupie dzieci i młodzieży z rodzinną
hipercholesterolemią, wykazano, że statyny obniżają średnie stężenie cholesterolu LDL i cholesterolu
całkowitego u pacjentów nimi leczonych w porównaniu do grupy placebo. W badaniach nie odnotowano częstszego występowania objawów niepożądanych w porównaniu z grupą placebo (w tym
niekorzystnego wpływu na wzrost, dojrzewanie
płciowe, stężenie aminotransferazy alaninowej
i asparaginowej oraz występowanie miopatii) [12–
14]. Na szczególną uwagę zasługuje praca Wiegman i wsp. W grupie dzieci leczonych przez 24 miesiące prawastatyną odnotowano zmniejszenie nasilenia zmian miażdżycowych w tętnicach, wykazane
86
Endokrynol. Ped., 11/2012;4(41):81-88
poprzez zmniejszenie średniego wskaźnika grubości
warstwy wewnętrznej i środkowej tętnic szyjnych.
Natomiast u dzieci z grupy kontrolnej wskaźnik
ten zwiększył się [15].
Przytoczone wyniki sugerują celowość podejmowania interwencji terapeutycznych u dzieci z rodzinną hipercholesterolemią [15]. Jednak dane z piśmiennictwa na temat stosowania statyn u dzieci są
ograniczone i dotyczą jedynie krótkotrwałych interwencji, nie uwzględniając długofalowej tolerancji
oraz bezpieczeństwa leków. Ponadto podkreśla się
brak badań rzetelnie oceniających wpływ stosowania statyn przez dzieci na ryzyko rozwoju chorób
sercowo-naczyniowych w wieku dorosłym [2,5,12–
14]. W związku z tym w Polsce zalecana jest duża
ostrożność w ordynowaniu statyn dzieciom z zaburzeniami lipidowymi. Włączenie leków powinno
nastąpić po rzetelnej analizie potencjalnych korzyści i ryzyka. Podstawą leczenia dyslipidemii pozostaje dieta oraz wysiłek fizyczny [2].
Podsumowanie
W świetle obecnej wiedzy nie ulega wątpliwości, że miażdżyca jest problemem pediatrycznym.
Zmiany miażdżycowe w naczyniach mogą powstać
już we wczesnych okresach życia. Są to zmiany odwracalne, a ich progresja zależy od narażenia na
czynniki ryzyka. Skuteczna profilaktyka chorób
sercowo- naczyniowych w wieku dorosłym powinna rozpoczynać się od najmłodszych lat dziecka.
Jednym z czynników sprzyjających powstawaniu
zmian miażdżycowych są zaburzenia gospodarki lipidowej. Leczenie dyslipidemii u pacjentów pediatrycznych powinno opierać się przede wszystkim
na zwiększeniu aktywności fizycznej oraz stosowaniu odpowiedniej diety. Należy zachęcać pacjentów
i ich rodziny do konsekwentnej i wytrwałej modyfikacji trybu życia. W indywidualnych przypadkach
można rozważyć wprowadzenie farmakoterapii.
Trzeba jednak pamiętać, że leki hipolipemizujące są
obarczone działaniami niepożądanymi i do tej pory
nie poznano dokładnych mechanizmów ich oddziaływania na metabolizm dziecka oraz odległych
skutków ich stosowania w wieku rozwojowym.
Krawiec P. i in.: Diagnostyka i leczenie zaburzeń lipidowych u dzieci
PIŚMIENNICTWO/REFERENCES
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
Causes of death statistics. http://epp.eurostat.ec.europa.eu/statistics_explained/index.php/Causes_of_death_statistics. (stan
z 30.03.2012)
Dziechciarz P., Horvath A., Szajewska H.: Zaburzenia lipidowe u dzieci – czas na stosowanie terapii farmakologicznej? Pediatr.
Współ. Gastroenterol. Hepatol. Żyw. Dziecka, 2008:10 (4), 199-202.
McGill H.C. Jr., McMahan C.A., Malcom G.T. et al.: Effects of serum lipoproteins and smoking on atherosclerosis in young men and
women. The PDAY Research Group. Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol.,
1997:17, 95-106.
Li S., Chen W., Srinivasan S.R. et al.: Childhood cardiovascular risk factors and carotid vascular changes in adulthood: the Bogalusa Heart Study. JAMA, 2003:290 (17), 2271-2276.
O’Gorman C.S.M., O’ Neill M.B.O., Conwell L.S.: Considering statins for cholesterol-reduction in children if lifestyle and diet changes do not improve their health: a review of the risks and benefits. Vasc. Health Risk. Manag., 2011:7, 1-14.
Kwiterovich P.O. Jr.: Recognition and management of dyslipidemia in children and adolescents. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2008:
93(11), 4200-4209.
Daniels S.R., Greer F.R. and the Committee on Nutrition: Lipid screening and cardiovascular health in childhood. Pediatrics, 2008:
122, 198-208.
National Cholesterol Education Program: Report of the Expert Panel on Blood Cholesterol Levels in Children and Adolescents. Pediatrics, 1992:89 (suppl.), 525-584.
Srinivasan S.R., Frontini M.G., Xu J. et al.: Utility of childhood non-high-density lipoprotein cholesterol levels in predicting adult dyslipidemia and other cardiovascular risks: the Bogalusa Heart Study. Pediatrics, 2006:118, 201-206.
Identification and management of familial hipercholesterolaemia. National Institute for Health and Clinical Exellence Clinical Guideline 71 http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/12048/41697/41697.pdf (stan z: 14.10.2012r.)
Marks D., Thorogood M., Neil H.A. et al.: A review on the diagnosis, natural history, and treatment of familial hypercholesterolaemia.
Atherosclerosis, 2003:168(1), 1-14.
Avis H.J., Vissers M.N., Stein E.A. et al.: A systematic review and meta -analysis of statin therapy in children with familial hypercholesterolemia. Arterioscler Thromb Vasc Biol., 2007:27, 1803-1810.
Arambepola C., Farmer A.J., Perera R. et al.: Statin treatment for children and adolescents with heterozygous familial hypercholesterolaemia: A systematic review and meta -analysis. Atherosclerosis, 2007:195, 339-347.
Vuorio A., Kuoppala J., Kovanen P.T. et al.: Statins for children with familial hypercholesterolemia. Cochrane Database Syst Rev. 2010
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD006401.pub2/abstract (stan z 17.05.2012).
Wiegman A., Hutten B.A., De Groot E. et al.: Efficacy and safety of statin therapy in children with familial hypercholesterolemia.
A randomized, controlled trial. JAMA. 2004:292(3), 331-337.
Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of the High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment
Panel III): Executive Summary. http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp_iii.htm (stan z 30.03.2012).
87