Choroby układu sercowo

R OZDZIAŁ 37
Choroby układu
sercowo-naczyniowego
DANIEL E. WEINER , A NTHONY J. N ICHOLLS , M ARK J. S ARNAK
5’VNBD[FOJF"OOB1BKnjL
Śmiertelność z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego (CVD – cardiovascular disease) wśród pacjentów w stadium schyłkowej niewydolności nerek
(ESRD – end-stage renal disease) jest 10-30 razy wyższa niż w populacji ogólnej. Prawdopodobnie dzieje
się tak w wyniku zwiększonej częstości występowania
w tej grupie chorych cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, przerostu lewej komory serca, a także nietradycyjnych czynników ryzyka, takich jak przewlekłe przeciążenie płynowe, hiperfosfatemia, niedokrwistość, stres
oksydacyjny oraz wpływ środowiska mocznicowego
(tab. 37.1). W niniejszym rozdziale poruszone zostały zagadnienia epidemiologii i postępowania w przypadku stwierdzenia tradycyjnych i nietradycyjnych
czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych oraz
choroby niedokrwiennej serca, niewydolności serca,
wysięku osierdziowego, choroby zastawek i zaburzeń
rytmu.
ƒ I. Tradycyjne czynniki ryzyka
A. Ciśnienie tętnicze. Patrz rozdział 31.
B. Cukrzyca. Diabetycy należą do grupy chorych
podwyższonego ryzyka ostrego zespołu wieńcowego, a rokowanie w następstwie interwencji na naczyniach wieńcowych jest u nich znacznie gorsze
niż ma to miejsce wśród pacjentów bez cukrzycy.
Dodatkowo u tych chorych częściej stwierdza się objawy niewydolności serca. Niedostateczna kontrola glikemii (oceniana za pomocą stężenia hemoglobiny glikozylowanej) wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością wśród pacjentów dializowanych. Patrz rozdział 30.
C. Palenie papierosów. Palenie papierosów wykazuje
związek z progresją wczesnego stadium przewlekłej
choroby nerek (PChN, ang. CKD – chronic kidney disease), może także niekorzystnie wpływać na resztkową funkcję nerek u pacjentów dializowanych, jednak dane dotyczące tego zagadnienia są skąpe. Na
podstawie U.S. Renal Data System (USRDS) wykazano, że uzależnienie od nikotyny wiąże się silnie z występowaniem: incydentów niewydolności serca, choroby naczyń obwodowych oraz ogólną śmiertelnością. U palaczy, którzy rozstali się z nałogiem, istnieje takie samo ryzyko jak u osób, które nigdy nie paliły, co sugeruje bezpośrednią rolę nikotyny, jak też
korzyść wynikającą z rzucenia palenia.
D. Dyslipidemia. Zaburzenia lipidowe stanowią
powszechny problem u pacjentów dializowanych.
Opierając się na wynikach National Kidney Foundation’s (NKF) Kidney Disease Outcomes Quality
Initiative (KDOQI), u ponad 60% dializowanych pacjentów stwierdza się zaburzenia lipidowe wymagające leczenia.
1. Cholesterol. U tych chorych wzajemny stosunek cholesterolu całkowitego lub lipoprotein o niskiej gęstości (LDL – low-density lipoprotein) do
śmiertelności przyjmuje kształt litery U; pacjenci
ze stężeniem cholesterolu LDL powyżej 100 mg/dl
(2,6 mmol/l) należą do grupy podwyższonego ryzyka niekorzystnych następstw sercowo-naczyniowych, jednakże niski poziom cholesterolu w osoczu
krwi stanowi prawdopodobnie wyznacznik złego
odżywienia i wykazuje również związek ze zwiększonym wskaźnikiem śmiertelności. Pomimo często zmniejszonych stężeń cholesterolu całkowitego
i LDL, aterogenne remnanty lipoprotein i lipoproteina (a) pozostają na ogół podwyższone, a stężenie
lipoprotein o dużej gęstości (HDL – high-density
407 „
$[ǗǴǎ*7t;BHBEOJFOJBLMJOJD[OF
ƒ Tabela 37.1. Tradycyjne oraz nietradycyjne czynniki ryzyka rozwoju chorób sercowo-naczyniowych
Tradycyjne czynniki
ryzyka
Nietradycyjne czynniki
ryzyka
Starszy wiek
Płeć męska
Nadciśnienie tętnicze
Cukrzyca
Palenie tytoniu
Dyslipidemia
Przerost lewej komory
mięśnia sercowego
Brak aktywności fizycznej
Menopauza
Rodzinny wywiad w kierunku chorób układu
sercowo-naczyniowego
Zewnątrzkomórkowe przeciążenie płynowe
Nieprawidłowy metabolizm
wapnia/fosforu
Niedobór witaminy D
Niedokrwistość
Stres oksydacyjny
Stan zapalny
Homocysteina
Niedożywienie
Albuminuria
Występowanie czynników
trombogennych
Zaburzenia snu
Zaburzenie równowagi pomiędzy tlenkiem azotu
a endoteliną
Marinobufagenina
Toksyny mocznicowe
Przedrukowano oraz zmodyfikowano za zgodą z: Sarnak
M.J. et al.: Kidney disease as a risk factor for development
of cardiovascular disease: a statement from the American
Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular
Disease, High Blood Pressure Research, Clinical Cardiology, and Epidemiology and Prevention. Circulation 2003;
108: 2154-2169.
lipoprotein) jest często obniżone, co prawdopodobnie przyczynia się do zagrożenia ryzykiem chorób
sercowo-naczyniowych w tej grupie chorych.
2. Hipertriglicerydemia. W przybliżeniu u jednej trzeciej pacjentów dializowanych stwierdza
się hipertriglicerydemię określaną jako stężenie triglicerydów (TG – triglyceride) powyżej
200 mg/dl (2,26 mmol/l) ze stężeniami w sporadycznych przypadkach osiągającymi wartość
600 mg/dl (6,8 mmol/l). Najważniejszym czynnikiem odpowiedzialnym za występowanie podwyższonego stężenia TG jest niedobór lipazy lipoproteinowej prowadzący do zmniejszenia lipolizy lipoprotein bogatych w TG (VLDL – very low-density lipoproteins). Wzbogacenie cząstek LDL w TG
sugeruje też istnienie częściowego niedoboru lipazy wątrobowej. Wymienione powyżej dwa główne
zaburzenia są nasilane przez: przyjmowanie leków
blokujących receptor beta-adrenergiczny, spożywanie diety bogatej w węglowodany, wchłanianie
glukozy z płynu dializacyjnego, stosowanie heparyny oraz zmniejszenie przepływu krwi przez wątrobę, co z kolei wynika z niewydolności serca.
3. Diagnostyka. Jeżeli jest to możliwe, pacjenci dializowani powinni mieć oznaczony profil lipidów
w surowicy krwi na czczo (chociaż postępowanie
„ 408
takie jest rekomendowane, wiadomo, że z praktycznego punktu widzenia jest trudne do przeprowadzenia), obejmujący zarówno cholesterol całkowity, HDL, jak i TG.
a. Stężenie cholesterolu LDL jest powszechnie
obliczane przez odejmowanie od stężenia cholesterolu całkowitego stężenia TG dzielonego przez
5 (gdy TG są wyrażane w mg/dl), bądź też przez
2,19 (kiedy TG są wyrażone w mmol/l) oraz stężenia cholesterolu HDL. Zastosowanie powyższego równania Friedewalda u pacjentów dializowanych zachowuje swoją wiarygodność.
b. Aterogenne remnanty lipoprotein oraz cholesterol nienależący do frakcji HDL. W grupie
osób, u których nie stwierdza się podwyższonego poziomu triglicerydów [TG < 200 mg/dl
(2,26 mmol/l)], stężenie aterogennych remnantów lipoprotein koreluje z wyliczonym cholesterolem LDL. Podczas gdy stężenie TG zawiera się
pomiędzy 200-500 mg/dl (2,26-5,64 mmol/l), ich
poziom doskonale koreluje z poziomem VLDL.
Stężenie aterogennych remnantów lipoprotein
oblicza się, odejmując od cholesterolu całkowitego wartość cholesterolu HDL. Wyniki powyższych wyliczeń mogą stanowić podstawę do rozpoczęcia leczenia ukierunkowanego na cholesterol nienależący do frakcji HDL (dolny schemat,
tab. 37.1).
c. Częstość oraz technika badania. Ogólnie rzecz
biorąc, badania powinno się powtarzać co roku,
a także kilka miesięcy po interwencji terapeutycznej. W celu określenia stężenia TG w osoczu
krew należy pobierać do badań przed podaniem
pacjentowi heparyny (która pobudza działanie
lipazy lipoproteinowej) i co najmniej 12 godzin
od ostatniego posiłku. U chorych dializowanych
otrzewnowo obecność glukozy w jamie otrzewnowej przed pobraniem krwi powoduje, że wykonywane w tej grupie oznaczenia nie są w rzeczywistości przeprowadzane na czczo, jednak
z praktycznego punktu widzenia zazwyczaj nie
przerywa się dializy przed pobieraniem krwi do
badań.
4. Leczenie (ryc. 37.1).
a. Docelowy poziom stężenia lipidów. Ponieważ
pacjenci dializowani należą do grupy najwyższego ryzyka wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych, dlatego współczesne wytyczne
KDOQI zalecają agresywniejsze leczenie dyslipidemii w tej grupie chorych, niż ma to miejsce
w populacji ogólnej, a docelowe wartości cholesterolu LDL zostały w tej grupie ustalone poniżej 100 mg/dl (2,6 mmol/l). U pacjentów z cukrzycą we wcześniejszych stadiach PChN zaleca się uzyskanie nawet niższych wartości LDL
(70 mg/dl lub 1,8 mmol/l), opierając to na wy-
3P[E[JB’t$IPSPCZVL’BEVTFSDPXPOBD[ZOJPXFHP
*
!
*
!
23
2
!
*
!
!#)!#!)'+ ) ,#%
& ( *
!
) $%%( -
*
!
!#)6!$%#! +-(
!5#4*
!
*
!
!#!)'+ ) /#!'-+-(
'$(+01!'
'"#)'!)
"!#!'(
) $%%( -
+(! %( &!'.
! %!#!' " %
Ryc. 37.1. Postępowanie lecznicze w przypadku stwierdzenia zaburzeń lipidowych u osób dorosłych. TLC
(therapeutic lifestyle changes) – terapeutyczne zmiany stylu życia. Jednostki podane są w mg/dl (mmol/l).
[Zmodyfikowano za zgodą z: National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for
managing dyslipidemias in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2003; 41 (4 suppl 3): S1-S92].
nikach badań przeprowadzonych wśród osób bez
mocznicy [Molitch, 2006]. Jednakże, jak dotąd,
nie istnieją bezpośrednie dowody pochodzące
z przeprowadzonych badań, które potwierdzałyby potrzebę uzyskiwania niższego stężenia LDL
u pacjentów z cukrzycą znajdujących się w którymkolwiek stadium PChN. Rekomendowane
jest natomiast wdrożenie terapii w przypadku bardzo wysokiego poziomu TG [> 500 mg/dl
(> 5,7 mmol/l)] w celu ochrony przed rozwojem
zapalenia trzustki indukowanego hipertriglicerydemią. Wytyczne KDOQI zalecają rozpoczęcie leczenia w przypadku stwierdzenia wysokiego poziomu cholesterolu nienależącego do frakcji
HDL, wówczas gdy pojawia się zwiększone stężenie TG w surowicy, stanowiące wykładnik obecności nieprawidłowo dużego stężenia aterogennych remnantów lipoprotein (tab. 37.2).
b. Zmiana stylu życia. W populacji ogólnej najważniejszymi elementami prowadzonej terapii
u większości pacjentów są dieta oraz modyfikacja stylu życia. Najlepsze efekty osiąga się wówczas, gdy zalecenia żywieniowe zostają opracowane przez dietetyka z doświadczeniem nabytym podczas leczenia pacjentów dotkniętych
chorobą nerek. Należy przestrzegać ogólnych zaleceń zamieszczonych w rozdziale 28. Obejmują
one spożywanie pokarmów, w których około
25-35% całkowitej ilości kalorii pochodzi z tłuszczów, z czego około 20% powinny stanowić
tłuszcze jednonienasycone, 10% wielonienasycone, a mniej niż 7% nasycone kwasy tłuszczowe. U pacjentów ze stwierdzoną hipertriglicerydemią wskazane jest niewielkie ograniczenie
w diecie węglowodanów oraz zmniejszenie spożycia węglowodanów rafinowanych. Odradza się
im również picie alkoholu. Pomimo ryzyka niedostatecznego odżywienia istniejącego u wielu
chorych dializowanych, jedynie mała grupa pacjentów wymaga wprowadzenia restrykcji dietetycznych, aby uzyskać odpowiednią masę ciała. Dotyczy to szczególnie chorych dializowanych otrzewnowo. Z powodu korzystnego wpływu na przewodnienie ograniczenie podaży sodu
u pacjentów dializowanych otrzewnowo może
zmniejszyć konieczność stosowania płynów dializacyjnych zawierających wyższe stężenie glukozy, co przyniosłoby spadek absorpcji glukozy
oraz ograniczenie nasilenia bodźca stymulującego hipertriglicerydemię (patrz rozdz. 26). Zaleca
się, o ile to możliwe, podejmowanie regularnego
wysiłku fizycznego, którego rezultatem jest spadek stężenia TG w surowicy krwi i poprawa ogólnego samopoczucia.
c. Leczenie farmakologiczne. Jeżeli zmiana stylu życia nie przynosi oczekiwanych efektów pod
postacią zmniejszenia istniejących zaburzeń lipidowych, niezbędna staje się terapia farmakologiczna. Zalecane leki pierwszego i drugiego rzutu wymieniono w tabeli 37.2.
409 „