WNIOSKODAWCA* Posiadacz: Właściciel: Wójt Gminy Stoszowice

WNIOSKODAWCA*
Posiadacz:
Właściciel:
..................................................................
...................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorstwa, instytucji)
(imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorstwa, instytucji)
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
(adres wnioskodawcy lub jego siedziba)
(adres wnioskodawcy lub jego siedziba)
...................................................................
...................................................................
(telefon kontaktowy)
(telefon kontaktowy)
Wójt Gminy Stoszowice
WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA USUNIECIE DRZEW / KRZEWÓW
**
1. Określenie terenu, z którego planowane jest usunięcie drzew / krzewów :
.........................................................................
................................................................................
numer ewidencyjny działki
(obręb
***
)
2. Czy usunięcie wynika z celu związanego z prowadzeniem działalności gospodarczej :
TAK / NIE****
3.
Termin zamierzonego usunięcia drzew / krzewów: ……………………………..
(wpisać datę skrajną, do kiedy planuje się usunąć drzewa/krzewy)
4.
Dane dotyczące gatunków i ilości drzew planowanych do usunięcia, obwodu ich pni*****.
W przypadku krzewów, powierzchnię z której planuje się ich usunięcie, podaną w m2:
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
5.
Podanie przyczyny zamierzonego usunięcia drzew / krzewów ……………………………………………….
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
6
oświadczam że posiadam tytuł prawny władania nieruchomością / własności urządzeń, o których
mowa w art. 49 § 1 Kodeksu cywilnego ****
7 oświadczam że:
a) poinformowałem, w sposób zwyczajowo przyjęty, członków spółdzielni, właścicieli budynków lub
b)
lokali niebędących członkami spółdzielni oraz osoby niebędące członkami spółdzielni, którym
przysługują spółdzielcze własnościowe prawa do lokali, o zamiarze złożenia wniosku o wydanie
zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów, wyznaczając co najmniej 30- dniowy termin na
zgłaszanie uwag ****
zarząd wspólnoty mieszkaniowej – poinformowałem, w sposób zwyczajowo przyjęty, członków
wspólnoty, o zamiarze złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów,
wyznaczając co najmniej 30- dniowy termin na zgłaszanie uwag ****
Oświadczenia, o których mowa w pkt 6 i pkt7, składam pod rygorem odpowiedzialności karnej za
składanie fałszywych zeznań
.........................................................
(data i podpis wnioskodawcy - oświadczającego)
8.
Jako współwłaściciel/e działki, z której planowane jest usunięcie drzew/krzewów, wyrażam zgodę na
ich usunięcie*:
……...……………............................
(imię i nazwisko)
……...……………............................
(imię i nazwisko)
……...……………............................
(imię i nazwisko)
……...……………............................
(imię i nazwisko)
……...……………............................
(imię i nazwisko)
9.
……...……………............................
(podpis: właściciela, współwłaściciela, współposiadacza)
……...……………............................
(podpis: właściciela, współwłaściciela, współposiadacza)
……...……………............................
(podpis: właściciela, współwłaściciela, współposiadacza)
……...……………............................
(podpis: właściciela, współwłaściciela, współposiadacza)
……...……………............................
(podpis: właściciela, współwłaściciela, współposiadacza)
Załączniki jakie należy dołączyć do wniosku:
9.1
rysunek, mapę albo projekt zagospodarowania działki lub terenu (wykonany przez projektanta
posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane, gdy wycinka jest realizowana w związku z inwestycją
budowlaną, dla której jest on wymagany, zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane) –
określające usytuowanie drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów
budowlanych istniejących lub projektowanych na tej nie- ruchomości,
9.2
9.2.1
projekt planu:
nasadzeń zastępczych, rozumianych jako posadzenie drzew lub krzewów, w liczbie nie mniejszej niż liczba
usuwanych drzew lub o powierzchni nie mniejszej niż powierzchnia usuwanych krzewów, stanowiących
kompensację przyrodniczą za usuwane drzewa i krzewy w rozumieniu art. 3 pkt 8 ustawy z dnia
27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska
lub
9.2.2
przesadzenia drzewa lub krzewu – jeżeli są planowane,
wykonany w formie rysunku, mapy lub projektu zagospodarowania działki lub terenu,
oraz informację o liczbie, gatunku lub odmianie drzew lub krzewów oraz miejscu i planowanym terminie
ich wykonania,
9.3
decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach albo postanowienie w sprawie uzgodnienia warunków
realizacji przedsięwzięcia w zakresie oddziaływania na obszar Natura 2000, w przypadku realizacji
przedsięwzięcia, dla którego wymagane jest ich uzyskanie zgodnie z ustawą z dnia 3 października 2008 r.
o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska
oraz o ocenach oddziaływania na środowisko, oraz postanowienie uzgadniające wydawane przez
właściwego regionalnego dyrektora ochrony środowiska w ramach ponownej oceny oddziaływania na
środowisko, jeżeli jest wymagana lub została przeprowadzona na wniosek realizującego przedsięwzięcie,
9.4
zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych na czynności podlegające zakazom określonym w art. 51
ust. 1 pkt 1–4 i 10 oraz w art. 52 ust. 1 pkt 1, 3, 7, 8, 12, 13 i 15, jeżeli zostało wydane.
Uwagi do wniosku
1. * – Jeżeli wnioskodawcą jest użytkownik, który nie jest właścicielem gruntu, z którego planuje usunięcie
drzew/krzewów, wtedy wpisuje w rubryce posiadacz swoje dane, równocześnie wypełnić należy rubrykę
właściciel, wpisując dane właściciela, należy wtedy dołączyć pisemną zgodę właściciela na usunięcie
wnioskowanych drzew, lub właściciel/współwłaściciele powinni złożyć podpis w pkt 8 wniosku, że wyrażają
zgodę na usunięcie drzew/krzewów. Jeżeli wnioskodawcą jest właściciel, wypełnia jedynie rubrykę właściciel.
W przypadku wniosku składanego przez właściciela urządzeń, o których mowa w art. 49 §1 Kodeksu cywilnego,
dane właściciela urządzeń wpisać należy w rubryce posiadacz, wypełniając jednocześnie rubrykę właściciel
wpisując w niej właściciela nieruchomości, z której planowane jest usunięcie drzew/krzewów.
2. ** – w przypadku gdy wycinka planowana jest z większej ilości działek lub dotyczy większej ilości drzew, należy
dołączyć wyszczególnienie, podając: gatunki i obwody wszystkich pni drzew (mierzonych na wysokości 130cm)
przewidzianych do usunięcia z określeniem nr działki na której rosną.
3. *** – obręb to nazwa danej miejscowości.
4. **** – należy skreślić niepoprawne stwierdzenia.
5. ***** – pomiaru obwodu pni drzew wnioskowanych do usunięcia dokonuje się na wysokości 130 cm.
Jeżeli drzewo jest wielopniowe, a rozwidlenie występuje na wysokości mniejszej niż 130 cm, każdy
z rozwidlonych pni uważamy za osobne drzewo i mierzymy wszystkie pnie. Jeżeli rozwidlenie występuje na
wysokości powyżej 130 cm, dokonujemy jednego pomiaru na wysokości 130 cm uznając, że jest to jedno drzewo.
W przypadku gdyby drzewo nie posiadało wyraźnego pnia na wysokości 130 cm, jego obwód mierzy się
bezpośrednio poniżej korony drzewa.
6. w pkt 3 wniosku należy wskazać termin zamierzonego usunięcia drzewa lub krzewu, przy czym termin ten
dotyczy ważności decyzji (np. do końca bieżącego roku, lub z podaniem konkretnej daty), natomiast przyczyny
usunięcia w pkt 5 dotyczą np.: budowa domu, zagrożenie bezpieczeństwa, drzewo martwe, kolizja z infrastrukturą
techniczną (drzewo wrasta w lampę oświetleniową) itp.
7. wniosek oraz decyzja zezwalająca na usuniecie drzew/krzewów, nie podlegają opłacie skarbowej, zgodnie z art. 4
ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o skarbowej (Dz. U. z 2015 r., poz. 783, ze zm.) część IIII– wydanie
zezwolenia, ust. 44 pkt 2, kolumna 4 - „szczegółowy wykaz przedmiotów opłaty skarbowej, stawki oraz
zwolnienia”, w pkt 6 zwalnia się z opłaty skarbowej w wysokości 82 zł za wydanie zezwolenia na usunięcie
drzew lub krzewów.
8. Decyzję odbiera się osobiście w Urzędzie Gminy Stoszowice lub przesyła się stronie listem, za potwierdzeniem
odbioru.