Malaria wywołana Plasmodium falciparum w szpitalu

ARTYKUŁY ORYGINALNE
Malaria wywołana Plasmodium falciparum w szpitalu
specjalistycznym w Afryce Południowej
B.J. Mphahlele1, M.J. Mpe2
1
Oddział Medycyny Wewnętrznej, Uniwersytet Limpopo, Medunsa, Afryka Południowa
2
Oddział Intensywnej Terapii, Uniwersytet Limpopo, Medunsa, Afryka Południowa
Streszczenie: Wprowadzenie. Badanie polegało na retrospektywnej analizie serii przypadków z jednego roku.
Cele. Celem badania był przegląd objawów klinicznych, historii podróży, wyników laboratoryjnych i wyników
końcowych towarzyszących malarii wywołanej przez Plasmodium falciparum. Pacjenci i metody. Badaniem
objęto chorych hospitalizowanych na oddziałach szpitala szkoleniowego dr. George Mukhari
w Afryce Południowej, w którym leczeni są głównie pacjenci rasy czarnej. Badaniu poddano 59 osób. Wyniki.
Średni wiek badanych wyniósł 34 lata. U 23 pacjentów (39%) rozpoznano ciężką malarię. Dziewięćdziesiąt osiem
procent badanych uległo zakażeniu P. falciparum na terenie Afryki subsaharyjskiej. Wskaźnik zgonów wyniósł
1,7%. Prawie wszyscy chorzy informowali w wywiadzie zbieranym w izbie przyjęć o odbytej podróży, a malarię
zdiagnozowano u wszystkich pacjentów w ciągu 24 godzin od przyjęcia. W analizowanej populacji różnice
dotyczące procentowej zawartości pasożytów, liczby płytek krwi, stężenia hemoglobiny i bilirubiny między
grupami pacjentów z ciężką i łagodniejszą postacią malarii nie były istotne statystycznie. Wnioski. Malaria
wywołana przez P. falciparum nie powinna się wiązać z dużą umieralnością w odpowiednio wyposażonych
ośrodkach, w których rozpoznanie ustalane jest wcześnie, a leczenie wdrażane natychmiast.
Słowa kluczowe: malaria, ośrodek specjalistyczny, umieralność
WPROWADZENIE
Malaria, stanowiąca przyczynę około 1–3 mln zgonów rocznie, pozostaje ważnym problemem dotyczącym zdrowia publicznego [1]. Malaria wywołana przez Plasmodium falciparum
jest najcięższą postacią tej choroby, odpowiedzialną za występowanie niemal wszystkich związanych z nią powikłań i zgonów [2]. Ocenia się, że ponad 90% wszystkich epizodów malarii dotyczy afrykańskich krajów tropikalnych [2]. W Europie,
podobnie jak na innych zindustrializowanych obszarach nieendemicznych, zawleczone przypadki malarii pozostają narastającym problemem, a ich liczbę szacuje się na około 16 000 zdiagnozowanych chorych rocznie [3]. Malarię rozpoznaje się u osób
wracających z podróży, u personelu wojskowego i imigrantów
z krajów endemicznych. Dane szpitalne wskazują, że częstość
zgonów związanych z malarią falciparum waha się w granicach 10–40% w zależności od czasu, jaki upływa między pojawieniem się pierwszych objawów a zastosowaniem skutecznego leczenia, a także od możliwości leczenia powikłań w danym
ośrodku [4,5].
Adres do korespondencji:
Professor M.J. Mpe, FCP(SA), Department of Internal Medicine, University of Limpopo,
Medunsa, Box 38, Medunsa 0204, Afryka Południowa, tel.: +27‑12-521‑57‑23, fax:
+27‑12-521‑36‑06, e‑mail: [email protected]
Praca wpłynęła: 19.02. 2008. Przyjęta do druku: 09.04.2008.
Nie zgłoszono sprzeczności interesów.
Pol Arch Med Wewn. 2008; 118 (6): 351‑355
Tłumaczenie: Sigillum Sp. z o.o., Kraków
Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2008
Szybkie zgłoszenie się do ośrodka zdrowia, wczesne i trafne rozpoznanie oraz wczesne rozpoczęcie leczenia skutecznymi lekami przeciwmalarycznymi są fundamentalnymi składowymi strategii postępowania w tej chorobie.
Celem badania był przegląd objawów klinicznych, historii podróży, wyników laboratoryjnych i wyników końcowych
u dorosłych pacjentów z rozpoznaniem malarii falciparum
przyjętych na oddziały szpitala szkoleniowego.
PACJENCI I METODY
Badanie przeprowadzono na terenie oddziałów 1500‑łóżkowego szpitala szkoleniowego działającego przy uniwersytecie. Ocenie retrospektywnej poddano pacjentów z rozpoznaniem malarii wywołanej przez P. falciparum hospitalizowanych
od 1 stycznia do 31 grudnia 2005 roku. Pięćdziesiąt dziewięć
przypadków malarii falciparum zidentyfikowano na podstawie przeglądu raportów parazytologicznych i ogólnodostępnej
dokumentacji medycznej. Do skompletowania standaryzowanego formularza opisu przypadku dla każdego epizodu malarii wykorzystano skrótową informację z dokumentacji szpitalnej. Nasz ośrodek medyczny zajmuje się w dużej mierze opieką nad czarną ludnością Afryki Południowej. Na podstawie
dokumentacji medycznej stworzono charakterystykę demograficzną badanej populacji, opracowano historię podróży, objawy kliniczne, wyniki badań laboratoryjnych i wyniki końco-
Malaria wywołana Plasmodium falciparum w szpitalu specjalistycznym...
1
ARTYKUŁY ORYGINALNE
we. Malarię falciparum sklasyfikowano jako ciężką, jeśli przy
przyjęciu spełnione zostało co najmniej jedno duże kryterium
WHO (2000).
Metody laboratoryjne
Wstępna ocena pacjentów wymagała zastosowania testu
szybkiego wykrywania antygenów (ICT Malaria Pf – ICT
DIAGNOSTICS), a rozpoznanie malarii falciparum zostało
potwierdzone badaniem mikroskopowym wybarwianych grubych i cienkich warstw krwi (metodą Giemzy przy pH 7,2).
Do analizy statystycznej wykorzystano program MS Excel,
do analizy porównawczej – test t Studenta dla zmiennych ciągłych. Umieralności nie analizowano jako zmiennej ze względu na zbyt małą liczbę zgonów.
Wyniki
W okresie objętym badaniem na oddziały szpitalne z rozpoznaniem malarii wywołanej przez P. falciparum przyjęto 52
pacjentów (średni wiek 34,8 ±10,7 roku). Rozkład płci w badanej populacji ujawnił przewagę mężczyzn (76%). Dziewięćdziesiąt siedem procent pacjentów zgłosiło się samodzielnie.
Wszyscy pacjenci, z wyjątkiem 2, informowali w wywiadzie
(okres ≤1 miesiąca) o podróży do miejsca endemicznego występowania malarii. Dziewięćdziesiąt osiem procent pacjentów
zachorowało na malarię wywołaną przez P. falciparum na terenie Afryki subsaharyjskiej (ryc.). Wywiad dotyczący podróży zebrano na oddziale ratunkowym od około 95% pacjentów.
Wskaźnik umieralności wyniósł 1,7%.
Wstępne objawy kliniczne oraz wyniki badań laboratoryjnych zestawiono odpowiednio w tabelach 1 i 2. Najczęściej dokumentowanymi przy przyjęciu objawami były: gorączka, ból głowy i zmęczenie. Średni czas trwania objawów
do czasu zgłoszenia się na izbę przyjęć wyniósł 4,5 ±3,4 dnia.
We wszystkich przypadkach rozpoznanie potwierdzono w ciągu 24 godzin od przyjęcia. U żadnego pacjenta nie stwierdzono wtórnych zakażeń bakteryjnych.
Dwudziestu trzech pacjentów (39%) spełniało kryteria WHO (2000) dla ciężkiej postaci malarii. Duże kryteria
WHO u tych pacjentów były następujące: żółtaczka (n = 10),
ciężka niedokrwistość (n = 2), niewydolność nerek (n = 5),
śpiączka (n = 4), parazytemia ≥4% (n = 15) i niewydolność
oddechowa (n = 2). Ośmiu pacjentów spełniało przynajmniej
2, a trzech przynamniej 3 duże kryteria. Porównanie średniej
liczby płytek krwi, stężenia hemoglobiny i bilirubiny całkowitej oraz procentowej wartości parazytemii ujawniło brak statystycznie istotnych różnic między grupą pacjentów z ciężką
i łagodniejsza postacią malarii (tab. 3).
U jednego pacjenta wykonano badanie serologiczne w kierunku obecności ludzkiego wirusa niedoboru odporności; uzyskano wynik ujemny.
Wszyscy pacjenci byli leczeni siarczanem chininy (650 mg
co 8 godzin) oraz doksycykliną (100 mg 2 razy dziennie)
2
Tabela 1. Objawy przy przyjęciu
Objawy
Liczba
pacjentów
95% CI
UL
LL
gorączka
55
58
49
dreszcze
38
45
30
ból głowy
49
54
42
splątanie
5
11
2
złe samopoczucie
42
49
34
biegunka
13
21
7
wymioty
27
35
19
28
13
nudności
20
kaszel
2
światłowstręt
7
ból w klatce piersiowej
2
ból brzucha
3
ból uogólniony
1
zawroty głowy
10
wysypka
1
duszność
1
krwiomocz
1
swędzenie skóry
1
LL – dolny limit (lower limit), UL – górny limit (upper limit)
Tabela 2. Wyniki badań laboratoryjnych
Parametr
Średnia ±SD
Min.
Maks.
płytki krwi (10 /l)
81,78 ±47,53
25
169
hemoglobina (g/dl)
11,26 ±2,69
3,8
18
bilirubina (całkowita)
(mmol/l)
40,64 ±27,90
20
125
parazytemia (%)
4,33 ±5,24
0,9
33
9
przez 7 dni. Średni czas, jaki upłynął od momentu wystąpienia objawów do wdrożenia terapii przeciwmalarycznej, wyniósł 4,5 ±3,4 dnia. Oprócz standardowej terapii przeciwmalarycznej u 2 pacjentów konieczne było przetoczenie produktów krwiopochodnych: jednemu z pacjentów przetoczono 3
jednostki koncentratu krwinek czerwonych z powodu ciężkiej
niedokrwistości (hemoglobina 3,8 g/dl), drugiemu podano
kilka jednostek koncentratu płytek ze względu na małą liczbę
trombocytów, wynoszącą 19 × 109/l. Trzech pacjentów przyjęto na odział intensywnej terapii; u 2 z nich konieczne było zastosowanie wspomaganego oddechu zastępczego. Średni pobyt na oddziale intensywnej terapii wyniósł 3 ±3,5 dnia (może
źle to rozumiem, ale czy to znaczy, że u niektórych -0,5 dnia?).
U 2 chorych konieczne było zastosowanie leczenia nerkoza-
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (6)
ARTYKUŁY ORYGINALNE
stępczego – hemodializy przerywanej. U żadnego z pacjentów
nie przeprowadzono transfuzji wymiennej.
3%
Historia podróży
2%
OMÓWIENIE
Umieralność dorosłych chorych na malarię falciparum leczonych przez wysoce wykwalifikowane zespoły wynosi 10–25%
[6,7]. Mimo licznych schematów leczenia wskaźnik umieralności w ciągu ostatnich 2 dekad nie uległ zmniejszeniu. Umieralność związana z malarią wywołaną przez P. falciparum w badanej populacji była porównywalnie mała (1,7%). Wskaźnik
umieralności chorych na ciężką i powikłaną malarię leczonych
w szpitalu im. Króla Edwarda VIII w Południowej Afryce wyniósł 11,1% [8]. W naszym badaniu średni czas trwania objawów przed przyjęciem wynosił 8 dni, a najczęściej stosowanym lekiem przeciwmalarycznym była chlorochina.
Mimo że średni wskaźnik umieralności w zawleczonej malarii wyniósł około 1%, wydaje się, że w przypadku ciężkiej
postaci malarii zawleczonej z terenów endemicznych umieralność pozostaje względnie duża [7,9,10].
Uważamy, że mały wskaźnik umieralności w naszym badaniu był wynikiem wczesnego ustalenia rozpoznania i wdrożenia skutecznego leczenia przeciwmalarycznego oraz dostępności odpowiednich środków leczniczych. W 95% przypadków rozpoznanie malarii ustalono na oddziale ratunkowym,
co pozwoliło na szybkie wprowadzenie skutecznego leczenia
przeciwmalarycznego. Nierozpoznanie malarii jest częstym
zjawiskiem przyczyniającym się do zwiększenia umieralności
[11,12]. Jedną z możliwych przyczyn jest niespecyficzny obraz kliniczny malarii. Często obserwowane u tych pacjentów
objawy ze strony przewodu pokarmowego podsuwają lekarzom inne rozpoznanie, co opóźnia prawidłową diagnozę [13].
Wszyscy pacjenci, z wyjątkiem 2, potwierdzili odbycie podróży. Jednym z czynników odpowiedzialnych za nierozpoznanie
malarii może być właśnie błąd lekarza polegający na pominięciu w wywiadzie faktu odbycia przez pacjenta podróży lub
jego zbagatelizowaniu [13].
Wszyscy pacjenci otrzymali dożylne skojarzenie chininy
i doksycykliny. Skuteczność chininy w leczeniu ciężkiej postaci malarii falciparum jest powszechnie znana [5]. Alternatywę stanowią pochodne artemizyny, powszechnie stosowane w Azji. Dzięki zastosowaniu tej grupy leków można znacznie skrócić czas ustępowania gorączki i parazytemii
[14]. Najnowsze metaanalizy wskazują na wyższość artesunatu nad chininą w leczeniu ciężkiej postaci malarii [15].
Inne badania sugerują podobną skuteczność artemeteru i chininy pod względem zmniejszenia umieralności i ustępowania
śpiączki oraz przewagę pod względem występowania poważnych efektów ubocznych [16]. Stwierdzono podobną skuteczność pochodnych artemizyny podawanych doodbytniczo
i domięśniowo, dzięki czemu są one skuteczną alternatywną u pacjentów, którzy nie mogą przyjmować leków doustnie lub u których terapia dożylna zostaje odroczona w czasie [17,18].
3%
3%
3%
8%
3%
75%
Zimbabwe
Kwa Zulu Natal
Malawi
Mpumalanga
prowincja Limpopo
Somalia
Mozambik
brak
Ryc. Historia podróży
Tabela 3. Wyniki badań laboratoryjnych
Parametr
Ciężka malaria Łagodniejsza
(n = 23)
postać malarii (n = 36)
p
płytki krwi (109/l)
82,82 ±38,38
81,09 ±53,34
0,896
hemoglobina
(g/dl)
11,78 ±2,56
10,92 ±2,76
0,252
bilirubina
(całkowita)
(mmol/l)
35,10 ±16,13
44,66 ±33,72
0,190
parazytemia (%)
4,19 ±5,75
4,41 ±4,98
0,875
U żadnego z badanych pacjentów nie przeprowadzono transfuzji wymiennej. Zastosowanie tej techniki zaleca
się u osób chorujących na ciężką postać malarii z dużą liczbą zarodźców, mimo że nie prowadzono dobrze skonstruowanych prospektywnych badań kontrolnych poświęconych temu
wskazaniu. Wyniki opublikowanej niedawno metaanalizy
wskazują na brak wpływu uzupełniającej transfuzji wymiennej
na przeżycie chorych na malarię [19].
Należy wziąć pod uwagę kilka ograniczeń badania. Analizie nie poddano informacji poświęconej zastosowaniu chemioprofilaktyki i stopnia odporności na malarię. Zastosowanie
Malaria wywołana Plasmodium falciparum w szpitalu specjalistycznym...
3
ARTYKUŁY ORYGINALNE
wczesnej chemioprofilaktyki wiąże się ze zmniejszeniem ciężkości malarii falciparum [20]. Wydaje się, że ciężka postać tej
choroby powszechnie występuje u osób wrażliwych, podczas
gdy u osób częściowo lub całkowicie odpornych ryzyko wystąpienia ciężkiej postaci malarii jest mniejsze, a rokowanie lepsze [21]. Nie stwierdzono, by te dwa czynniki (zarówno osobno, jak i łącznie) przyczyniały się do zmniejszenia umieralności
zaobserwowanej w prowadzonym badaniu.
18. Barnes KI, Mwenechanya J, Tembo M, et al. Efficacy of rectal artesunate compared
with parenteral quinine in initial treatment of moderately severe malaria in African
children and adults: a randomised study. Lancet. 2004; 363:1598-1605.
19. Riddle MS, Jackson JL, Sanders JW, Blazes DL. Exchange transfusion as an adjunct therapy in severe Plasmodium falciparum malaria: a meta-analysis. Clin Infect
Dis. 2002; 34:1192-1198.
2 0. Lewis SJ, Davidson RN, Ross EJ, Hall AP. Severity of imported malaria: effect
of taking anti‑malaria prophylaxis. BMJ. 1992; 305; 741-743.
2 1. Bunn A, Escombe R, Armstrong M, et al. Falciparum malaria in malaria-naive travellers and African visitors. QJM. 2004; 97: 645-649.
WNIOSKI
Malaria wywołana przez P. falciparum nie powinna wiązać
się z dużą umieralnością, o ile leczona jest w optymalnych warunkach w specjalistycznym ośrodku. Należy zachować dużą
ostrożność, ponieważ stwierdzane u chorych objawy mogą
imitować liczne infekcje. Informacja o odbytej podróży uzyskana podczas zbierania wywiadu powinna wzbudzić czujność
klinicystów i ułatwić wczesne rozpoznanie choroby. Osoby podróżujące powinny być informowane o ryzyku zachorowania
na malarię oraz o metodach jej zapobiegania.
Piśmiennictwo
1. Snow RW, Guerra CA, Noor AM, et al. The global distribution of clinical episodes
of Plasmodium falciparum malaria. Nature. 2005; 434: 214-217.
2. World Health Organisation Communicable Disease Cluster. Severe falciparum malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2000; 84(Suppl 1): S1‑S90.
3. Jelinek T, Schulte C, Behrens R, Grobusch MP, et al. Imported falciparum malaria
in Europe: sentinel surveillance data from the European network on surveillance
of imported infectious diseases. Clin Infect Dis. 2002; 34: 572-576.
4. Kryger T, Nahorski W, Wojtacha A, et al. Assessment of clinical course and outcome of Plasmodium falciparum malaria in Angola diagnosed by microscopic and
molecular methods. Int Marit Health. 2004, 55: 75-85.
5. Day N, Dondorp AM. The management of patients with severe malaria. Am J Trop
Med Hyg. 2007; 77 (Suppl 6): 29-35.
6. Krishnan A, Karnard DR. Severe falciparum malaria: an important cause of multiple
organ failure in Indian intensive care unit patients. Crit Care Med. 2003; 31:
2278-2284.
7. Bruneel F, Hocqueloux L, Alberti C, et al. The clinical spectrum of severe iported falciparum malaria in the intensive care unit: Report of 188 cases in adults. Am J Resp
Crit Care Med. 2003; 167: 684-689.
8. Soni PN, Gouws F. Severe and complicated malaria in KwaZulu‑Natal. S Afr Med J.
1996; 86: 1429-1430.
9. Loutan L. Malaria: still a threat to travellers. Int Antimicrob Agents. 2003; 21:
158-163.
10. Corne P, Klouche K, Basset D, et al. Severe imported malaria in adults: a retrospective study of 32 cases admitted to the intensive care units. Patho Biol (Paris). 2004;
52: 622-626.
11. Amexo M, Tolhurst R, Barnish G, Bates I. Malaria misdiagnosis: effects on the poor
and vulnerable. Lancet. 2004; 364: 1896-1898.
12. Kallander K, Nsuqwa‑Sabiiti J, Peterson S. Symptom overlap for malaria and pneumonia‑policy implications for home management strategies. Acta Trop. 2004; 90:
211-214.
13. Kyriacou DN, Spira AM, Talan DA, Mabey DCW. Emergency department presentation and misdiagnosis of imported Falciparum malaria. Ann Emerg Med. 1996; 27:
696-699.
14. Aceng JR, Byarugaba JS, Tumwine JK. Rectal Artemether versus intravenous quinine for the treatment of cerebral malaria in children in Uganda: randomized clinical
trial. BMJ. 2005; 330: 334-338.
15. Jones KL, Donegan S, Lallo DG. Artesunate versus quinine for treating severe malaria. Cochrane Database Syst Rev. 2007; 4: CD005967.
16. Artemether-Quinine Meta-analysis study Group. A meta‑analysis using individual
patient data of trials comparing artemether with quinine in the treatment of severe
falciparum malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2001; 95: 637-650.
17. Karunajeewa HA, Maning L, Mueller I, et al. Rectal administration of artemisinin
derivatives for the treatment of malaria. JAMA. 2007; 297: 2381-2390.
4
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (6)