Bank Gospodarstwa Krajowego, Oddział w

Bank Gospodarstwa Krajowego, Oddział w …………………………..
DYSPOZYCJA ZOK
dotycząca operacji gotówkowych otwartych
NAZWA POSIADACZA RACHUNKU
NR KLIENTA (MODULO)
cz. 1. Przedmiot dyspozycji:
udostępnienie funkcjonalności wpłat*/wypłat* gotówkowych za pośrednictwem Banku Pekao S.A.
udostępnienie funkcjonalności wpłat*/wypłat* gotówkowych za pośrednictwem
Banku Pocztowego S.A.
rozszerzenie katalogu rachunków bankowych, tj. udostępnienie funkcjonalności do kolejnych
rachunków bankowych – dot. operacji gotówkowych w Banku Pekao S.A.*/ Banku Pocztowym S.A.*
rezygnacja z funkcjonalności wpłat i wypłat gotówkowych za pośrednictwem Banku Pekao S.A.*/
Banku Pocztowego S.A.*
cz. 2. Zakres dyspozycji (należy wskazać numery rachunków, których dotyczy dyspozycja, tj. do których
ma być udostępniona funkcjonalność lub których dotyczy rezygnacja – w zależności od przedmiotu
dyspozycji, wskazanego w cz. 1.)
1) numer rachunku*/ numery rachunków* do wpłat gotówkowych
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
2) numer rachunku*/ numery rachunków* do wypłat gotówkowych
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
BGK/ZOK/1/ZOBGKK
cz. 3. Oświadczenia (dot. udostępnienia funkcjonalności lub rozszerzenia katalogu rachunków)
Oświadczamy, że:
1) upoważniamy Bank Gospodarstwa Krajowego do realizacji dyspozycji związanych
z dokonywaniem wpłat i wypłat gotówkowych otwartych w placówce Pośrednika kasowego, w tym
do obciążania lub uznawania rachunków, których katalog określamy powyżej, zgodnie
z otrzymanymi od nas dyspozycjami;
2) upoważniamy Bank do obciążania prowadzonych na naszą rzecz rachunków bankowych kwotami
opłat i prowizji należnych za realizowanie operacji gotówkowych w placówce Pośrednika
kasowego;
3) przed złożeniem niniejszej Dyspozycji ZOK zapoznaliśmy się z Regulaminem zastępczej obsługi
kasowej w Banku Gospodarstwa Krajowego i Zasadami realizowania operacji gotówkowych
w Banku Pekao S.A.*/Zasadami realizowania operacji gotówkowych w Banku Pocztowym S.A.*,
stanowiącymi załącznik do tego Regulaminu, zwanymi dalej łącznie Regulaminem, udostępnionym
na stronie internetowej BGK pod adresem: www.bgk.pl i akceptujmy zawarte w nim
postanowienia.
miejscowość i data
pieczęć firmowa i podpisy osób uprawnionych do otwarcia rachunku
i składania oświadczeń w zakresie praw i obowiązków majątkowych
Posiadacza rachunku
WYPEŁNIA BANK
stempel dzienny
pieczęć imienna i podpis pracownika Banku przyjmującego dyspozycję
wyrażam zgodę na udostępnienie funkcjonalności
nie wyrażam zgody na udostępnienie funkcjonalności, z powodu
……………………….......................................................................................................................................
miejscowość i data
pieczęć imienna i podpis pracownika Banku podejmującego decyzję
- odpowiednie zaznaczyć
*) niepotrzebne skreślić
2/2
/ZOBGKK