Zobacz treść - Nestlé Nutrition Institute

Zobacz treść - Nestlé Nutrition Institute

nr 3/2016
WIEDZA
i praktyka
Żywienie noworodków urodzonych
przedwcześnie po wypisie
z oddziału noworodkowego
– rola lekarza pierwszego kontaktu.
Dr hab. med. Przemko Kwinta
1
Żywienie noworodków urodzonych
przedwcześnie po wypisie z oddziału
noworodkowego – rola lekarza
pierwszego kontaktu
Dr hab. med. Przemko Kwinta, prof. UJ1
1
Klinika Chorób Dzieci Katedry Pediatrii, Instytut Pediatrii
Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie
Wstęp
Przedwczesne urodzenie się dziecka jest
jednym z najtrudniejszych wyzwań dla opieki neonatologicznej. Mimo, iż zaledwie 0,7%
dzieci rodzi się z masą ciała mniejszą niż
1500 g to wśród dzieci, które zmarły w pierwszym roku życia stanowią one od 20 do 50%.
Szacuje się, że odsetek wcześniactwa w populacji krajów rozwijających się wynosi około
7%. W populacji amerykańskiej odsetek ten
jest nawet wyższy i sięga 10–12%. Postępy
w medycynie perinatalnej prowadzą do ciągłego spadku umieralności wśród dzieci urodzonych przedwcześnie. Rozwój nowoczesnych metod intensywnej terapii noworodka,
jaki obecnie obserwujemy, pozwala na utrzymanie przy życiu noworodków o znacznej niedojrzałości i z ekstremalnie małą masą ciała
< 1000 g i < 750 g (patrz definicje w Tabeli 1.).
Wyzwaniem współczesnej neonatologii jest
więc nie tylko utrzymanie przy życiu dzieci z grupy największego ryzyka, ale przede
wszystkim poprawa jakości ich późniejszego życia. Jednym z kluczowych elementów
opieki nad noworodkiem urodzonym przedwcześnie jest odpowiednie żywienie, mające
na celu: zabezpieczenie odpowiedniej podaży energii i substratów do przystosowania
się dziecka do życia pozałonowego (przyrost
masy ciała – prawidłowo 15–20 g/kg/dobę)
oraz zapobieganie powikłaniom związanym
z porodem przedwczesnym. Należy jednak
zwrócić uwagę, że celem długoterminowym
żywienia w okresie noworodkowym jest
przede wszystkim właściwy rozwój ośrodkowego układu nerwowego oraz ograniczenie
2
ryzyka występowania chorób związanych
z nieprawidłowymi nawykami żywieniowymi [1]. Istotnym elementem jest dokładna
ocena wzrastania, aby uniknąć nadmiernego przyrostu masy ciała i odległych tego
konsekwencji.
Żywienie noworodków wypisywanych
z oddziałów intensywnej terapii do domu powinno opierać się na następujących elementach [2]:
1. Kwalifikacji do odpowiedniej grupy ryzyka problemów żywieniowych.
2. Doborze diety.
3. Doborze suplementacji diety.
4. Monitorowaniu rozwoju somatycznego.
5. Ustaleniu planu zakończenia specjalnego żywienia.
Kwalifikacja do grup ryzyka
Aby szczegółowo omówić schematy żywienia wcześniaków po wypisie z oddziału
noworodkowego w pierwszej kolejności należy dokładnie określić istnienie czynników
wpływających na dobór diety. Kwalifikacja
do grup ryzyka opiera się na 3 głównych
parametrach:
1. Urodzeniowej
masie
ciała/wieku
płodowym.
2. Rozwoju dziecka (przyroście masy
ciała) w trakcie pobytu w oddziale
noworodkowym.
3. Występowaniu powikłań wcześniactwa.
Ze względu na potrzeby żywieniowe wyróżnić można 3 grupy noworodków urodzonych przedwcześnie:
1. Grupa małego ryzyka – noworodki urodzone w wieku płodowym >34 tygodni
oraz z masą ciała >2000 g bez istotnych
problemów medycznych.
2. Grupa umiarkowanego ryzyka – noworodki urodzone z masą ciała 1500–
2000 g bez istotnych powikłań okołoporodowych, bez technicznych problemów
z karmieniem, z dobrym przyrostem
masy ciała, z prawidłowymi wynikami
gospodarki wapniowo-fosforanowej.
3. Grupa wysokiego ryzyka problemów żywieniowych (występowanie co najmniej
jednego z poniższych kryteriów):
a. Urodzeniowa masa ciała <1500 g.
b. Zbyt wolny przyrost masy ciała przed
wypisem z oddziału noworodkowego
(<20–25 g/kg/dobę).
c. Masa ciała w stosunku do wzrostu
<5 percentyla lub masa ciała w stosunku do wieku skorygowanego
<5 percentyla w chwili wypisu (patrz
definicje oraz część dotycząca oceny
rozwoju somatycznego).
d. Przedłużone stosowanie odżywiania
pozajelitowego w okresie noworodkowym (> 30 dni).
e. Istotne powikłania wcześniactwa
Klasyfikacja noworodków ze względu na wiek płodowy:
1. Noworodek przedwcześnie urodzony (wcześniak) – do 36 tygodni ciąży i 6 dni (≤258 dni)
2. Noworodek w fizjologicznym terminie porodu (donoszony) – z ciąży trwającej od 37 do 41 tygodni i 6 dni
(259–293 dni)
3. Noworodek po fizjologicznym terminie porodu (przenoszony) – po ukończeniu 42. tygodnia ciąży (≥294 dni)
Klasyfikacja noworodków uwzględniająca ich masę urodzeniową w stosunku do wieku płodowego:
1. Noworodek o masie ciała za małej do wieku płodowego (small for gestational age – SGA) – o masie mniejszej
od 10. centyla dla danego wieku płodowego
2. Noworodek z masą ciała odpowiednią do wieku płodowego (appropriate for gestational age – AGA) – masa
pomiędzy 10. – 90. centylem
3. Noworodek o masie za dużej względem wieku płodowego (large for gestational age – LGA) – masa powyżej
90. centyla
Klasyfikacja noworodków w zależności od ich urodzeniowej masy ciała:
1. Noworodek z małą masą ciała (low birth weight – LBW) – <2500 g i ≥1500 g
2. Noworodek z bardzo małą masą ciała (very low bith weight – VLBW) – <1500 g i ≥1000 g
3. Noworodek z ekstremalnie (skrajnie) małą masą ciała (extremely low birth weight – ELBW) – <1000 g
Noworodki urodzone z masą ciała za małą do wieku płodowego (SGA) są często nazywane hipotrofikami.
Hipotrofia wewnątrzmaciczna w nowej terminologii jest nazywana wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrostu
(intrauterine growth retardation – IUGR). W zależności od przyczyny zahamowania rozwoju i czasu jej działania,
noworodki z IUGR można zaliczyć do jednej z poniższych grup:
1. Hipotrofia symetryczna – obwód głowy, długość i masa ciała są proporcjonalnie zmniejszone w stosunku
do czasu trwania ciąży i znajdują się poniżej 3. centyla dla danego wieku płodowego, a czynnik zadziałał
we wczesnym okresie ciąży i spowodował spadek potencjału wzrastania płodu (np. zaburzenia genetyczne,
wrodzone zakażenia).
2. Hipotrofia asymetryczna – obwód głowy i długość ciała są odpowiednie do wieku płodowego, natomiast
urodzeniowa masa ciała jest zmniejszona, czynnik zadziałał w końcowym okresie ciąży (np. niewydolność
łożyska, niedożywienie matki).
Tabela 1. Podział noworodków ze względu na czynniki ryzyka
3
(przede
wszystkim
dysplazja
oskrzelowo-płucna).
f. Problemy techniczne z karmieniem
(zbyt mała objętość posiłków, bardzo
długi czas karmienia).
g. Nieprawidłowe
wyniki
badań
oceniających
gospodarkę
wapniowo-fosforanową.
Dobór diety
Korzystny wpływ pokarmu naturalnego
u noworodków urodzonych przedwcześnie
nie podlega dyskusji. W każdym przypadku
należy dążyć do wyłącznego podawania pokarmu kobiecego u noworodków urodzonych
przedwcześnie. Preferowany jest oczywiście
pokarm matki, ale jeżeli nie jest on dostępny należy rozważyć stosowanie mleka kobiecego pochodzącego z banków mleka [3].
Dopiero kolejnym wyborem powinno być
stosowanie mieszanki mlecznej.
Noworodki grupy małego ryzyka
problemów żywieniowych
Dzieci zakwalifikowane do tej grupy powinny być karmione jeżeli to możliwe piersią na
żądanie. W przypadku braku lub niedoboru
pokarmu dzieci te powinny otrzymywać standardowe mleko początkowe (jako uzupełnienie pokarmu lub jako podstawa diety). Należy
dokładnie monitorować rozwój somatyczny
i gdy jest on prawidłowy to należy podkreślić,
że w tej grupie pacjentów nie ma wskazań do
podawania wzmacniaczy mleka kobiecego
ani stosowania mleka dla wcześniaków.
Wprowadzanie pokarmów uzupełniających/stałych powinno odbywać się zgodnie z obowiązującymi zaleceniami żywieniowymi, czyli po ukończeniu 4. miesiąca
kalendarzowego.
Noworodki grupy umiarkowanego
ryzyka problemów żywieniowych
Bezpośrednio po wypisie ze szpitala zalecane jest karmienie mlekiem matki z podawaniem wzmacniacza mleka kobiecego. W grupie tej zachęcamy matki do prób
przystawiania dziecka do piersi, tak aby
możliwe było karmienie piersią na żądanie.
Wprowadzenie karmienia piersią na żądanie
4
uniemożliwia wzmacnianie mleka kobiecego. Jest to szczególny moment wymagający bardzo dokładnego monitorowania
stanu dziecka – przyrostu masy ciała, ale
również monitorowania stanu gospodarki
wapniowo-fosforanowej.
U dzieci, u których nie ma możliwości karmienia mlekiem kobiecym zaleca się stosowanie specjalnych mieszanek dla wcześniaków typu „po wypisie” [4]. Mieszanki tego
typu powinny być stosowane najczęściej do
osiągnięcia wieku skorygowanego 3–6 miesięcy (patrz definicje – Rycina 1.). W przypadku gdy dziecko wykazuje nadmierny przyrost
masy ciała stosowanie mieszanki należy zakończyć wcześniej. W takiej sytuacji należy
podać dziecku mleko początkowe. Należy
również oznaczyć stężenie wapnia i fosforu,
poziomu 25(OH) D3 we krwi oraz aktywność
fosfatazy alkalicznej. Powyższe badania laboratoryjne należy ocenić ponownie po 4–6
tygodniach od zmiany diety, aby upewnić się,
że stosowanie mleka początkowego zabezpiecza zapotrzebowanie szybko rosnącego
niemowlęcia na wapń i fosfor. W sytuacji
braku dostępu do mieszanki o typie „po wypisie” można rozważyć zastosowanie typowej mieszanki dla wcześniaków, kontrolując
uważnie tempo wzrastania.
Wprowadzanie pokarmów uzupełniających/stałych przy dobrej tolerancji karmienia
i prawidłowym przyroście masy ciała należy
opóźnić o około 4 tygodnie, rozpoczynając
od wprowadzenia kaszki kukurydzianej lub
ryżowej, następnie jarzyn (dynia, ziemniak),
i kolejno zupy jarzynowej. Dalsze stopniowe
rozszerzanie diety o nowe produkty powinno
być zgodne z zaleceniami żywieniowymi dla
populacji polskiej [5].
Noworodki grupy wysokiego ryzyka
problemów żywieniowych
W grupie tej szczególnym problemem jest
uzyskanie prawidłowego rozwoju somatycznego. Schemat żywienia nie różni się zasadniczo od schematu stosowanego w grupie
umiarkowanego ryzyka. Bardzo ważnym jest
promowanie karmienia naturalnego. Mleko
kobiece powinno być stosowane łącznie
ze wzmacniaczem mleka. Wprowadzenie
Rycina 1. Terminologia stosowana do określenia wieku noworodka urodzonego przedwcześnie
Wiek płodowy: wiek liczony od daty ostatniej miesiączki do dnia porodu
Wiek kalendarzowy: wiek liczony od daty porodu (w literaturze anglojęzycznej określany mianem
„postnatal age”)
Wiek skorygowany: wiek liczony od przewidywanej daty porodu. Najczęściej wyliczany jest jako wiek
kalendarzowy – liczba tygodni, o ile dziecko urodziło się przedwcześnie (40-wiek płodowy). Ocena
rozwojowa noworodków urodzonych przedwcześnie w okresie pierwszych 2 lat życia powinna uwzględniać
wiek skorygowany
Wiek postmenstrualny: wiek (najczęściej wyrażany w tygodniach) liczony od daty ostatniej miesiączki.
Wiek ten szczególnie jest używany w ocenie wzrastania i występowania powikłań w okresie pobytu
w oddziale intensywnej terapii
pełnego karmienia piersią na żądanie jest
trudniejsze niż w pozostałych grupach, ale
jeżeli się to uda to należy dzieci te objąć dokładną oceną zarówno rozwoju somatycznego, ale także gospodarki wapniowo-fosforanowej oraz w kierunku niedokrwistości [6].
U dzieci bez innych dużych problemów
medycznych, u których nie ma możliwości
karmienia naturalnego należy rozważyć stosowanie mleka dla wcześniaków o typie „po
wypisie” najczęściej aż do osiągnięcia wieku
skorygowanego 6–12 miesięcy. W przypadku gdy dziecko wykazuje nadmierny przyrost
masy ciała istnieją wskazania do zmiany mleka na mleko standardowe. „Nadmierny – zbyt
szybki” przyrost masy ciała definiowany jest
najczęściej jako przekroczenie przez dziecko
50 percentyla dla masy ciała w odniesieniu
do wieku skorygowanego.
Szczególną grupą dzieci wymagającą
bardzo indywidualnego podejścia są noworodki z bardzo dużym niedoborem masy ciała, długości i obwodu głowy w trakcie pobytu
w oddziale intensywnej terapii noworodka.
Problem ten określa się aktualnie mianem
pozamacicznego zahamowania wzrastania
(extrauterine growth retardation) i najczęściej dotyczy dzieci najciężej chorych, dzieci
o powikłanym pobycie w oddziale intensywnej terapii noworodka. W przypadku tej grupy dzieci niezbędne jest dokładne wyliczenie zapotrzebowania kalorycznego i białka.
Podstawowe zapotrzebowanie określa się
odpowiednio na kg m.c./dobę i wynosi: 1,52 g
i 108 kcal w wieku skorygowanym 0–6 miesięcy; 1,2 g i 98 kcal w wieku skorygowanym
7–12 miesięcy oraz 1,05 g i 102 kcal w 2 roku
życia (wieku skorygowanego).
Uważa się, aby dziecko miało szansę na
„doganianie (catch-up)”, zapotrzebowanie
5
na białko i kalorie powinno być większe niż
zapotrzebowanie podstawowe o procent
wynikający z niedoboru masy ciała. Procent
niedoboru masy ciała należy wyliczyć na
podstawie poniższego wzoru:
Niedobór masy ciała = 1 - (aktualna masa
ciała/należna masa ciała w stosunku do
wzrostu).
Myśląc o należnej masie ciała u noworodka urodzonego przedwcześnie należy
określić tzw. masę ciała należną do wzrostu.
Wyliczenie masy ciała należnej do wzrostu
polega w pierwszej kolejności na naniesieniu na siatce centylowej jaka jest długość
dziecka, następnie na sprawdzeniu dla jakiego wieku ta długość byłaby 50 percentylem
(wiek wzrostowy). Jeżeli już wiemy jaki jest
wiek wzrostowy dziecka to na siatce centylowej masy ciała odszukujemy ile wynosi 50
percentyl właśnie dla tego wieku wzrostowego – i to jest masa należna do wzrostu.
W praktyce zapotrzebowanie na białko i kalorie dla tej szczególnej grupy dzieci może
być nawet o 20–60% większe niż zapotrzebowanie standardowe. W takich sytuacjach
jedynym rozwiązaniem będzie stosowanie
u tych dzieci specjalistycznego mleka dla
wcześniaków. W wielu miejscach można
przeczytać, że tego typu mleko zalecane jest
np. do osiągnięcia przez dziecko masy ciała
2500 g lub 3500 g a w innych, że przez 3 miesiące. Jest to podejście bardzo uproszczone
i nie uwzględniające indywidualnych potrzeb
/100 ml
Mleko początkowe
noworodków urodzonych przedwcześnie.
Decyzja o kontynuacji lub też zakończeniu
stosowania tego typu preparatów powinna
opierać się na ocenie wzrastania dziecka.
Jeżeli dziecko wzrasta prawidłowo i „dogania” mieszankę dla wcześniaków należy zamienić na mieszankę o typie „po wypisie”
a po 4–6 tygodniach, jeżeli utrzymany jest
prawidłowy trend rozwoju somatycznego, na
mieszankę standardową (porównanie mieszanek zawarto w Tabeli 2.).
W tej grupie dzieci nie należy opóźniać
nadmiernie, czyli czekać do osiągnięcia
wieku skorygowanego 5. miesięcy, wprowadzania pokarmów uzupełniających. Zależnie
od współistniejących problemów, przy dobrych przyrostach masy ciała, tolerancji
karmień należy podjąć próbę rozszerzania
diety z opóźnieniem 6–8 tygodniowym, zaczynając od kaszek, jarzyn a następnie zupy
jarzynowej. Nowe produkty należy wprowadzać nie częściej niż co 3–4 dni. W tej grupie
dzieci przy rozszerzaniu diety rolę doradcy
może spełnić lekarz neonatolog z Poradni
Noworodkowej konsultujący dziecko. Należy
pamiętać o zmianie stopnia rozdrabniania
posiłków, pokarmy uzupełniające podawać
łyżeczką, aby odpowiednio wcześnie wykryć
nadwrażliwość jamy ustnej, częstą u tych najbardziej niedojrzałych dzieci. Wprowadzanie
karmienia łyżeczką można rozpocząć, gdy
dziecko uzyska kontrolę głowy [7].
Mieszanka specjalna
„po wypisie”
Mleko dla wcześniaków
Energia (kcal)
67
80
75
Białko (g)
1,2 – 1,41
2,3 – 2,6
2,0
Ca (mg)
42 – 57
100 – 122
87
P (mg)
24 – 32
56 – 77
47
Fe (mg)
0,5 – 0,81
1,6 – 1,7
1,2
DHA (mg)
6,4 – 11,4
15 – 15,8
13
D3 (ug)
(j.m.)
0,93 – 1,2
37,2 – 48
3 – 3,1
120 – 124
1,7
68
Tabela 2. Porównanie składu mleka początkowego, dla wcześniaków i specjalnego o typie „po wypisie”
6
Suplementacja diety
Witamina K
U noworodków urodzonych przedwcześnie jako profilaktyka choroby krwotocznej
rekomendowana jest po urodzeniu podaż
witaminy K pozajelitowo w jednorazowej
dawce zależnej od masy ciała dziecka [8].
Jeżeli u dziecka nie występują inne choroby
współistniejące (cholestaza) podaż ta zabezpiecza noworodka przed wystąpieniem
choroby. Dodatkowo, w czasie stosowania
odżywiania pozajelitowego dzieci otrzymują
witaminę K dożylnie. Jedynie w określonych
wskazaniach konieczne jest podawanie witaminy K poza okresem noworodkowym [9],
tak że dzieci wypisywane z oddziałów intensywnej terapii noworodka mają takie leczenie
już ustalone, a pozostałe nie wymagają dodatkowej suplementacji.
Witamina D
Aktualnie rekomendowane jest podawanie witaminy D u noworodków urodzonych
przedwcześnie od momentu uzyskania dobrej
tolerancji żywienia enteralnego [10]. Zaleca
się stosowanie dawki od 400 do 800 jednostek do daty przewidywanego porodu (w
zależności od masy ciała dziecka). Następnie
suplementacje należy prowadzić tak jak u
dzieci zdrowych tj. 400 j./dobę do ukończenia 6 miesięcy wieku skorygowanego i 400–
600 j./dobę do ukończenia 12 miesięcy wieku
skorygowanego w zależności od podaży witaminy D w diecie. U dzieci zakwalifikowanych do grupy wysokiego ryzyka problemów
żywieniowych należy indywidulanie rozważać okresową kontrolę stężenia witaminy D3.
Wapń i fosfor
Zaburzenia gęstości kości, zmniejszenie stężenia wapnia i fosforu, zwiększenie
aktywności fosfatazy alkalicznej należą do
typowych cech osteopenii wcześniaczej.
Odpowiednia podaż wapnia i fosforu jest
niezbędna nie tylko w zapobieganiu osteopenii wcześniaczej ale również krzywicy.
Do istotnych czynników osteopenii wcześniaczej należą: skrajnie mała urodzeniowa masa ciała (<1000g), IUGR, dysplazja
oskrzelowo-płucna, przedłużone (>30 dni)
odżywianie pozajelitowe, stosowanie leków
tj. kortykosteroidy, diuretyki. Do grupy dzieci,
które wymagają szczególnego monitorowania należy dodać noworodki, które bardzo
szybko osiągnęły wyłączne karmienie piersią
na żądanie (nie otrzymujące wzmacniacza
mleka kobiecego). Dzieci z tak określonych
grup ryzyka powinny mieć określony stan
gospodarki wapniowo-fosforanowej przed
wypisem z oddziału noworodkowego (oznaczenie stężenia wapnia, fosforu, fosfatazy
alkalicznej oraz stężenia 25OH witaminy D3)
[8]. Podstawowe zapotrzebowanie na wapń
i fosfor po wypisie z oddziału noworodkowego wynosi odpowiednio 200 i 100 mg/kg m.c./
dobę i powinno uwzględniać wszystkie źródła
(mleko matki, wzmacniacz mleka kobiecego,
żywienie sztuczne). W określonych sytuacjach u dziecka może zaistnieć konieczność
dodatkowej suplementacji wapnia i fosforu
w postaci tabletek lub syropów. Zazwyczaj
takie leczenie powinno trwać od 2 do 3 miesięcy. U wszystkich wymienionych powyżej
dzieci z grupy ryzyka należy sprawdzić stężenie wapnia, fosforu i witaminy D3 oraz aktywność fosfatazy alkalicznej raz w miesiącu.
Żelazo
Poród przedwczesny jest istotnym czynnikiem ryzyka niedokrwistości z powodu
niedoboru żelaza. Dodatkowym czynnikiem
nasilającym to ryzyko jest pobyt w oddziale intensywnej terapii noworodka i związana
z tym jatrogenna utrata krwi. Według aktualnie obowiązujących zaleceń dzieci z grupy małego ryzyka powinny otrzymywać od
4 tygodnia życia do ukończenia 12 miesiąca
7
żelazo w dawce 1–2 mg/kg m.c./dobę [11].
W przypadku dzieci karmionych sztucznie podaż 150 ml/kg m.c./dobę mieszanki
mlecznej w pełni zabezpiecza tą podaż, należy jednak pamiętać o okresowej kontroli
morfologii i ewentualnie podać preparaty
żelaza. Dzieci karmione naturalnie wymagają podaży dodatkowej żelaza w postaci suplementu diety do czasu rozszerzenia diety
o produkty zawierające żelazo. W przypadku
dzieci z grup umiarkowanego i dużego ryzyka zalecana dobowa podaż żelaza powinna
wynosić 2–3 mg/kg m.c./dobę. Podaż ta
powinna być rozpoczęta, gdy dziecko toleruje karmienie enteralne i kontynuowana
do końca pierwszego roku życia. Podobnie
jak w grupie małego ryzyka zalecana podaż
powinna uwzględniać wszystkie źródła żelaza (rodzaj mieszanki, sposób karmienia,
podawanie preparatów żelaza). Ważne jest,
aby unikać w tej grupie dzieci podaży mleka
krowiego (co najmniej do 12 miesiąca wieku
skorygowanego).
Monitorowanie rozwoju somatycznego
noworodka urodzonego przedwcześnie
Wzrastanie noworodków urodzonych
przedwcześnie różni się istotnie od wzrastania dzieci urodzonych w fizjologicznym terminie porodu. Mimo istotnego postępu w prowadzeniu żywienia pozajelitowego i żywienia
dojelitowego nadal duża grupa noworodków
urodzonych przedwcześnie wykazuje zaburzenia rozwoju somatycznego w chwili wypisu do domu. Według danych amerykańskich
około 80% noworodków urodzonych z ekstremalnie małą masą ciała (ELBW) ma masę
ciała w chwili wypisu do domu poniżej 10 percentyla w stosunku do wieku postmenstrualnego. Również większe wcześniaki zagrożone
są zaburzeniami wzrastania. Ogólnie w grupie
dzieci urodzonych do 34 tygodnia ciąży masę
ciała poniżej 10 percentyla stwierdza się u
około 25–30% dzieci, długość ciała poniżej
10 percentyla u około 30–35% dzieci, a obwód głowy poniżej 10 percentyla u 15–20%
pacjentów. Warto podkreślić, że wzrastanie w
pierwszych 2 latach życia noworodka urodzonego przedwcześnie istotnie wpływa na jego
rozwój psychoruchowy.
8
Ocena rozwoju somatycznego powinna obejmować co najmniej pomiary masy
ciała, długości ciała oraz obwodu głowy.
Rutynowo u noworodków urodzonych przedwcześnie zaleca się dokonywanie pomiarów
co 4 tygodnie do ukończenia 6 miesięcy
wieku skorygowanego, a następnie co 6–8
tygodni do ukończenia 24 miesięcy wieku
skorygowanego.
Pomiary powinny być odnotowywane i porównywane do odpowiednich siatek centylowych. Aktualnie do oceny wzrastania
w oddziałach intensywnej terapii noworodka
zaleca się stosowanie siatek opracowanych
przez Irene Olsen [12] lub nowych siatek
Fentona [13, 14] (Rycina 2–3). Siatki opracowane przez Olsen dostępne są osobno dla
dziewczynek i chłopców i umożliwiają ocenę
do wieku postmenstrualnego 41 tygodni,
natomiast zmodyfikowane siatki Fentona
umożliwiają ocenę do wieku postmenstrualnego 50 tygodni. Odpowiednie siatki można
uzyskać bezpłatnie ze strony internetowej
autorów.
Po wypisie z oddziału należy stosować
odpowiednie siatki dla dzieci w wieku 0–24
miesięcy. U noworodków urodzonych przedwcześnie należy zawsze w tym przypadku
używać wieku skorygowanego. Mimo opracowywania specjalnych siatek dla wcześniaków coraz częściej podnosi się, że siatki
przygotowane z myślą o noworodkach urodzonych w fizjologicznym terminie porodu
są najlepszym odniesieniem dla „goniącego”
rozwój wcześniaka. Ze względu na swoją dokładność i fakt, że siatki te opracowano na
podstawie noworodków w 100% karmionych
naturalnie, w większości krajów zachodnich przyjęto do oceny rozwoju w pierwszych 2 latach życia uniwersalne siatki
WHO (dla dziewczynek i dla chłopców) [15].
Odpowiednie siatki można uzyskać bezpłatnie ze strony internetowej WHO (Ryciny 4–7).
Jeżeli lekarz pierwszego kontaktu nie ma
dostępu do takich siatek oczywiście może
wykorzystać inne dostępne siatki (np. dla
populacji polskiej). W takiej sytuacji należy
pamiętać, aby stosować te same siatki przez
cały okres obserwacji.
Podsumowanie
Żywienie noworodków urodzonych przedwcześnie jest niezwykle istotnym elementem leczenia. Rola lekarza pierwszego kontaktu jest w tym zakresie bardzo ważna.
Podstawowym zadaniem jest monitorowanie
rozwoju dziecka i dostosowywanie żywienia
do obserwowanych zmian rozwojowych.
Piśmiennictwo
1. Morgan JA, Young L, McCormick FM, McGuire W
(2012) Promoting growth for preterm infants following hospital
discharge. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 97:F295–8. doi:
10.1136/adc.2009.170910
2. Ehrenkranz RA Extrauterine growth restriction:
is it preventable? J Pediatr (Rio J) 90:1–3. doi: 10.1016/j.
jped.2013.10.003
3. Quigley M, McGuire W (2014) Formula versus donor breast milk for feeding preterm or low birth weight infants. Cochrane database Syst Rev 4:CD002971. doi:
10.1002/14651858.CD002971.pub3
4. Teller IC, Embleton ND, Griffin IJ, van Elburg RM (2015)
Post-discharge formula feeding in preterm infants: A systematic
review mapping evidence about the role of macronutrient enrichment. Clin Nutr. doi: 10.1016/j.clnu.2015.08.006
5. Szajewska H, Socha P, Horvath A i wsp. (2014) Zasady żywienia zdrowych niemowląt. Zalecenia Polskiego Towarzystwa
Gastroenetrologii, Hepatologii i Żywienia dzieci. Standardy medyczne – Pediatria 11: 321–336.
Nauka w służbie
lepszego żywienia
Nasze motto
Dzieląc się wiedzą i edukacją o naukowych podstawach,
instytut promuje „Naukę w służbie lepszego żywienia”,
aby przyczyniać się do polepszenia jakości życia ludzi
na całym świecie.
Nasza misja
Instytut Żywienia Nestlé (NNI) dzieli się w sposób
interaktywny najnowszymi informacjami i wiedzą
naukową ze specjalistami służby zdrowia, naukowcami
i grupami zajmującymi się tematyką żywienia.
6. Borszewska-Kornacka MK, Bober-Olesińska K (2009)
Żywienie dzieci z dysplazją oskrzelowo-płucną po wypisie ze
szpitala 66: 61–64.
7. Gulczyńska E, Czech-Kowalska J, Szczepański M (2014)
Standardy żywienia po wypisie ze szpitala noworodków urodzonych przedwcześnie. Standardy Medyczne – Pediatria
11: 179–188.
8. Agostoni C, Buonocore G, Carnielli VP, et al. (2010)
Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the
European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology
and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol
Nutr 50:85–91. doi: 10.1097/MPG.0b013e3181adaee0
9. Mihatsch W, Braegger C, Bronsky J, et al. (2016)
Prevention of Vitamin K deficiency bleeding in newborn
infants: a position paper by the ESPGHAN Committee
on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. doi: 10.1097/
MPG.0000000000001232
10.Płudowski P, Karczmarewicz E, Bayer M, et al. (2013)
Practical guidelines for the supplementation of vitamin D and
the treatment of deficits in Central Europe – recommended vitamin D intakes in the general population and groups at risk of
vitamin D deficiency. Endokrynol Pol 64:319–27.
11.Domellöf M, Georgieff MK (2015) Postdischarge Iron
Requirements of the Preterm Infant. J Pediatr 167:S31–5.
doi: 10.1016/j.jpeds.2015.07.018
12.Olsen IE, Groveman SA, Lawson ML, et al. (2010) New
intrauterine growth curves based on United States data.
Pediatrics 125:e214–24. doi: 10.1542/peds.2009–0913
13.Fenton TR, Kim JH (2013) A systematic review and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants
BMC Pediatrics DOI: 10.1186/1471–2431–13–59
14.Villar J, Giuliani F, Fenton TR, et al. (2016) INTERGROWTH21st very preterm size at birth reference charts. Lancet (London,
England) 387:844–845. doi: 10.1016/S0140-6736(16)00384-6
15.WHO | The WHO Child Growth Standards. www.who.int/
childgrowth/standards/en
Publikacje
NNI oferuje ponad
3 tys. publikacji
dotyczących
żywienia, z których
wiele wymienionych
jest w Medline lub
w PubMed jako
wiarygodne źródła.
Jeden do jednego
Wymiana z liderami opinii
Stypendia dla pracowników naukowych
Od 2005 r. Instytut Żywienia Nestlé (NNI) przyznał młodym lekarzom i naukowcom,
zajmującym się żywieniem i zdrowiem ponad 500 stypendiów naukowych
w wiodących instytucjach partnerskich. Zgodnie z kryterium przyznawania
stypendium większość stypendystów pracuje obecnie w krajach rozwijających się.
Kongresy i sympozja
towarzyszące
Biorąc udział w regionalnych
i międzynarodowych kongresach,
NNI promuje wymianę informacji
na tematy związane z żywieniem
i zdrowiem poprzez organizowanie sympozjów towarzyszących
i wykładów naukowych.
Nasze materiały dotyczące żywienia
Przekazujemy najnowsze koncepcje, badania
i informacje dotyczące szerokiego zakresu tematów
związanych z żywieniem i zdrowiem, od pediatrii
do geriatrii, przez żywienie sportowców i kontrolowanie
wagi, aż po konkretne stany chorobowe.
Kontakty z kręgami
medycznymi i naukowymi
Strona internetowa NNI
oferuje szeroki wachlarz
treści w wielu językach.
Strona globalna jest
zoptymalizowana pod
kątem wyświetlania
na urządzeniach
mobilnych. Zawartość
można personalizować,
aby dopasować ją do
własnych zainteresowań
żywieniowych.
Efektywność opieki zdrowotnej
Poprawa zdrowia publicznego poprzez żywienie to zasadnicze założenie, na którym
opiera się misja Instytutu Żywienia Nestlé. Ekonomika zdrowia to dyscyplina
naukowa, która ocenia oddziaływanie zdrowia publicznego, skuteczność oraz korzyści
ekonomiczne płynące z interwencji w zakresie zdrowia oraz żywienia.
www.nestlenutrition-institute.org
Publikacje: wszystkie dostępne dla członków bezpłatnie.
Kształcenie ustawiczne oraz e-learning: dla celów akredytacji lub
samokształcenia; możliwość wyszukiwania według regionu lub specjalizacji.
Filmy online: dostęp do ponad 400 seminariów internetowych
prowadzonych przez czołowych światowych ekspertów w dziedzinie
żywienia, nagrywanych na globalnych warsztatach i sympozjach NNI.
Narzędzia: Szereg praktycznych narzędzi, które pomagają ocenić
i prześledzić aspekty żywieniowe dotyczące zdrowia pacjentów.
Więcej informacji na stronie:
www.nestlenutrition-institute.org
9
Fenton preterm growth chart – girls
60
97%
90%
55
Len
50
55
50%
t
gh
10%
3%
50
45
45
40
d
Hea
50%
Circ
6.5
10%
3%
30
6
25
5.5
97%
20
5
90%
15
4.5
50%
4
Weight (kilograms)
W
eig
3
3.5
10%
ht
3.5
4
3%
3
2.5
2.5
2
2
1.5
2013
1
Sources: Intrauterine section – Germany (Voight 2010),
United States (Olsen 2010), Australia (Roberts 1999),
Canada (Kramer 2001), Scotland (Bonellie 2008), and
Italy (Bertino 2010). Post term section – the World Health
Organization Growth Standard, 2006
0.5
www.ucalgary.ca/fenton
22
24
26
28
30
32
34
36
38 40
42
44
46 48
Date:
Gestational age (weeks)
Rycina 2. Zmodyfikowane siatki centylowe Fentona dla dziewczynek
10
1
Curves equal the WHO Growth Standard
at 50 weeks.
0.5
0
1.5
50
0
Weight (kilograms)
Centimeters
35
40
97%
90%
ce
eren
umf
Centimeters
60
Fenton preterm growth chart – boys
60
97%
90%
55
Len
50
55
50%
t
gh
10%
3%
50
45
45
40
d
Hea
50
%
Circ
6.5
10%
3%
30
6
25
5.5
97%
90%
20
15
5
4.5
50%
4
4
10%
W
eig
3
Weight (kilograms)
3.5
3%
ht
3.5
3
2.5
2.5
2
2
1.5
Weight (kilograms)
Centimeters
35
40
97%
90%
ce
eren
umf
Centimeters
60
1.5
2013
1
Sources: Intrauterine section – Germany (Voight 2010),
United States (Olsen 2010), Australia (Roberts 1999),
Canada (Kramer 2001), Scotland (Bonellie 2008), and
Italy (Bertino 2010). Post term section – the World Health
Organization Growth Standard, 2006
0.5
0
1
Curves equal the WHO Growth Standard
at 50 weeks.
0.5
www.ucalgary.ca/fenton
22
24
26
28
30
32
34
36
38 40
42
44
46 48
50
0
Date:
Gestational age (weeks)
Rycina 3. Zmodyfikowane siatki centylowe Fentona dla chłopców
11
Months
15
14
13
12
11
10
9
Weight-for-age GIRLS
Birth to 2 years (percentiles)
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
97th
85th
50th
15th
3rd
2 years
15
14
13
12
11
10
9
8
1
8
1 year
7
11
7
10
6
9
6
8
5
7
5
6
4
5
4
4
3
3
3
2
2
1
Age (completed months and years)
WHO Child Growth Standards
2
Birth
Rycina 4. Siatki centylowe masy ciała dla dziewczynek w wieku 0 – 24 miesiące
12
Weight (kg)
13
Months
Length (cm)
6
7
8
9
10
11
1 year
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
2 years
Rycina 5. Siatki centylowe długości ciała dla dziewczynek w wieku 0 – 24 miesiące
Age (completed months and years)
WHO Child Growth Standards
45
5
45
4
50
50
3
55
55
2
60
60
Birth
65
65
75
80
85
90
70
1
3rd
15th
50th
85th
97th
95
70
75
80
85
90
95
Birth to 2 years (percentiles)
Length-for-age GIRLS
Months
16
15
14
13
12
11
10
Weight-for-age BOYS
Birth to 2 years (percentiles)
4
5
6
7
8
9
10
11
97th
85th
50th
15th
3rd
2 years
16
15
14
13
12
11
10
9
3
9
2
8
1
8
1 year
7
11
7
10
6
9
6
8
5
7
5
6
4
5
4
4
3
3
3
2
2
1
Age (completed months and years)
WHO Child Growth Standards
2
Birth
Rycina 6. Siatki centylowe masy ciała dla chłopców w wieku 0 – 24 miesiące
14
Weight (kg)
15
Months
Length (cm)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
1 year
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
50
45
50
45
Rycina 7. Siatki centylowe długości ciała dla chłopców w wieku 0 – 24 miesiące
WHO Child Growth Standards
55
55
Age (completed months and years)
60
60
2 years
65
65
Birth
70
70
75
75
85
90
95
80
3rd
15th
50th
85th
97th
80
85
90
95
Birth to 2 years (percentiles)
Length-for-age BOYS
INFORMACJE TYLKO DLA PERSONELU
MEDYCZNEGO
Niniejsza broszura jest chroniona prawem
autorskim, ale można ją powielać bez
uprzedniej pisemnej zgody Nestlé Polska S.A.
pod warunkiem podania oryginalnej publikacji.
Materiał zawarty w niniejszej broszurze
został przekazany jako materiał uprzednio
nie opublikowany, z wyjątkiem przypadków,
w których źródło, z którego pochodzi pewna
część materiału ilustracyjnego, zostało podane.
Źródło ilustracji:
Nestlé Nutrition Collection
Dołożono wielkich starań, aby informacje
zawarte w niniejszej broszurze były dokładne.
Jednakże Nestlé Polska S.A. nie ponosi
odpowiedzialności za błędy lub jakiekolwiek
konsekwencje wynikające z użycia informacji
zawartych w niniejszej broszurze.
Wydawca: Nestlé Polska S.A.,
ul. Domaniewska 32, 02-672 Warszawa
Kierownictwo publikacji: Sylwia Zielińska
e-mail: [email protected]
16