Ankieta 1. Imię i nazwisko - Polskie Towarzystwo Psychoterapii

Ankieta
1. Imię i nazwisko:
2. Dane kontaktowe:
- Adres zameldowania: miasto, kod, ulica, nr.domu
- Adres do korespondencji:
- Numer telefonu:
- E-mail:
3. Wykształcenie: rok i kierunek ukończonych studiów
4. Doświadczenie zawodowe: dotychczasowe miejsca pracy, czas przepracowany w zawodzie
ze szczególnym uwzględnieniem doświadczeń klinicznych - jakiego rodzaju, z jakimi
pacjentami:
5. Superwizja własnej pracy klinicznej: u kogo, z jaką częstotliwością, jakich pacjentów
dotyczy:
6. Własny trening analityczny: od kiedy, z jaka częstotliwością, u kogo:
7. Oczekiwania związane ze szkoleniem:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przesłanych danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia
29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 nr 101, poz. 926 z późn.
zm.) przez Polskie Towarzystwo Psychoterapii Psychoanalitycznej ul. Olszewska 17 m. 9
00 - 792 Warszawa w celach związanych z procesem kwalifikacji.