23. Wniosek o wydanie wtórnika nalepki kontrolnej na szybę

...........................................
miejscowość i data
....................................................
(nazwisko i imię)
....................................................
....................................................
(adres)
....................................................
( numer PESEL lub REGON)
STAROSTWO POWIATOWE
w Mogilnie
dotyczy: wydania wtórnika NALEPKI KONTROLNEJ NA SZYBĘ
dla samochodu
marki..............................................typ / model............................................................... ...
o numerze rejestracyjnym............................................................................. .................
nalepka kontrolna została: utracona / uszkodzona w następujących okolicznościach:
............................................................................................................................. .............
............................................................................................................................. .............
.................................................................................... ......................................................
Pouczony o odpowiedzialności karnej art. 233 k.k. za składanie fałszywych
zeznań, stwierdzam, że powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym.
.....................................................
czytelny podpis wnioskodawcy
Wydano wtórnik / duplikat / :
nalepki kontrolnej na szybę o numerze.......................................
..........................
data
.......... ........................................
podpis i piecz ątka pracownika
Oświadczenie
Ja niżej podpisany będący uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 i § 3
Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że składając niniejszy
wniosek działam w imieniu i za zgodą współwłaścicieli powyższego pojazdu.
…………………………………….
(podpis)