Załącznik nr 4 - Urząd Gminy Nieporęt

załącznik nr 4
do karty informacyjnej-wydawanie decyzji w sprawie
umorzenia, odroczenia terminu płatności, rozłożenia na
raty podatku oraz zaległości podatkowych i odsetek za
zwłokę z tytułu podatku od nieruchomości, rolnego,
leśnego, od środków transportowych – osoby prawne i
osoby fizyczne prowadzające działalność gospodarczą
………………….. dnia……………
…………………………….
Nazwisko i imię/nazwa
…………………………………..
…………………………………..
Adres/siedziba
…………………………………..
NIP/REGON
Urząd Gminy Nieporęt
ul. Plac Wolności 1
05-126 Nieporęt
Oświadczenie w sprawie
pomocy de minimis1
Ja niżej podpisana/y……………………………………….…………, zamieszkała/y………………………..
………………………………………………………………………………………………………………….
uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania przewidzianej w art. 233 § 1 k.k. w związku
z § 6 k.k. oraz o treści art. 196 § 3 o.p., niniejszym oświadczam, że w roku, w którym ubiegam się o
pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat nie otrzymałam/em pomocy de minimis.
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem
……………………………
(podpis Wnioskodawcy)
Pouczenie:
1) zgodnie z art. 180 § 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2015 r., poz. 613 ze zm.), zwanej dalej
o.p. jeżeli przepis prawa nie wymaga urzędowego potwierdzenia określonych faktów lub stanu prawnego w drodze zaświadczenia,
organ podatkowy odbiera od strony, na jej wniosek, oświadczenie złożone pod rygorem odpowiedzialności karnej za fałszywe
zeznania;
2) zgodnie z art. 196 § 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o.p. (Dz. U. z 2015 r., poz. 613 ze zm.) przed odebraniem zeznania organ
podatkowy poucza świadka o prawie odmowy zeznań i odpowiedzi na pytania oraz uprzedza o odpowiedzialności karnej za
fałszywe zeznania;
3) zgodnie z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeksu karnego (Dz. U. z 2016 r., poz. 168 z późn. zm.) kto, składając
zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy,
zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3;
4) zgodnie z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeksu karnego (Dz. U. z 2016 r. poz. 168 z późn. zm.), przepisy § 1 – 3
oraz § 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość
odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej.
Potwierdzam własnoręcznym podpisem, że zostałam/zostałem uprzedzony o odpowiedzialności karnej
za fałszywe zeznania przewidzianej w art. 233 § 1 k.k. w związku z § 6 k.k. oraz o treści art. 196 § 3
o.p.
…………………………………..
(data i podpis Wnioskodawcy)
Wnioskodawca złożył podpis pod w/w oświadczeniem w obecności pracownika Urzędu Gminy Nieporęt:
……………………………………………………………………………………………………………………….
(data, nazwisko i imię, stanowisko służbowe oraz podpis pracownika Urzędu Gminy Nieporęt)
1
Wzór oświadczenia – ustalony w Urzędzie Gminy Nieporęt
Podpis pod oświadczeniem należy złożyć osobiście w obecności pracownika Urzędu Gminy Nieporęt