Zapalenie wyrostka robaczkowego w uwięzłej przepuklinie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY
XXXVI, 1964 , 2 , 211-213
ZENON KACZUR
ZAPALENIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO W UWIĘZŁEJ PRZEPUKLINIE
Ze Szpitala Miejskiego im. N . Cybulskiego w Bielsku - Białej
Dyrektor : dr W. Cieśla
Obok wielu narządów zawartość worka przepuklinowego stanowić moŜe wyrostek robaczkowy. Zdarza się to w 1,8-2 %
operowanych przepuklin (4). Czynnikiem usposabiającym do tego rodzaju ułoŜenia jest duŜa ruchomość kątnicy , długość wyrostka oraz
zmiany chorobowe na jego szczycie, np. mięśniak , włókniak (4). Najczęściej znajdujemy go w prawostronnej przepuklinie pachwinowej ,
udowej , pępkowej , wyjątkowo w przepuklinie zasłonowej lub w linii półksięŜycowatej (cyt. za 4). Erb przytacza 50 wybranych z
piśmiennictwa przypadków ułoŜenia wyrostka robaczkowego w lewej przepuklinie pachwinowej , przy prawidłowym ułoŜeniu trzew w
jamie brzusznej . Na 233 operacji uwięzniętych przepuklin stwierdzono uwięznięcie wyrostka jedynie dwukrotnie (5). Stwierdzenia te są
zawsze przypadkowe , a chorzy nie podają Ŝadnych istotnych skarg, chociaŜ wyrostek wykazuje zmiany wsteczne lub zrosty po
przebytym przewlekłym zapaleniu.
Zagadnienie powyŜsze nabiera większego znaczenia praktycznego w razie wystąpienia powikłań w postaci uwięznięcia lub ostrego
zapalenia wyrostka robaczkowego. Ścisłe rozgraniczenie obu powikłań moŜliwe jest Jedynie w początkowym okresie choroby. Opisano
większą bolesność uciskową w okolicy pierścienia przepuklinowego jako objaw przemawiający za uwięznięciem , natomiast bolesność w
okolicy dna worka przemawiać ma za stanem zapalnym (3,4).
Uwięznięcie następuje częściej w przepuklinie udowej kobiet w wieku 45-70 lat (4). Uciskający pierścień przepuklinowy powoduje
zaburzenia w krąŜeniu , najbardziej zaznaczone na szczycie wyrostka , prowadzące do jego martwicy. Przy jednoczesnym uwięznięciu
kątnicy lub pętli jelita cienkiego najwcześniej ulega martwicy właśnie wyrostek robaczkowy.
Wyrostek moŜe ulec pierwotnemu zapaleniu w worku przepuklinowym. Przyczyną są wszystkie czynniki powodujące zastój treści w
jego świetle: długotrwały ucisk ściany brzusznej , zaburzenia w krąŜeniu , urazy, np. pod wpływem pasa przepuklinowego. Proces
zapalny z wyrostka przechodzi na jego otoczenie , obejmując kolejno worek przepuklinowy, tkanki otaczające i skórę. MoŜe on ulec
przedziurawieniu i wytwarza się ropień w worku przepuklinowym. Jest on wtedy wyraźnie uciskowo bolesny, a skóra nad nim zapalnie
zmieniona. Temperatura ciała niezbyt podwyŜszona z uwagi na niewielką powierzchnię wchłaniania jadów. Objawów rozlanego
zapalenia otrzewnej przewaŜnie nie stwierdza się. Rzadziej proces zapalny obejmuje całą jamę otrzewnej. Dzieje się tak w przypadku,
gdy pierścień przepukliny jest niezbyt szczelny i wyrostek luźniej tkwi w worku przepuklinowym , przy uwięźnięciu wstecznym lub po
odprowadzeniu rzekomo uwięzłej przepukliny , której zawartość stanowi zapalenie zmieniony wyrostek robaczkowy . Na uwagę równieŜ
zasługują równieŜ te sytuacje , gdy zapalnie zmieniony wyrostek robaczkowy znajduje się w jamie brzusznej w bliskości pierścienia
pachwinowego ( appendicitis paraherniaria) . Proces zapalny moŜe obejmować wówczas równieŜ worek przepuklinowy , dając wraŜenie
, jak gdyby od początku zmiany były uzasadnione w worku przepuklinowym.
Na szczególną uwagę zasługuje zapalenie wyrostka robaczkowego w worku przepuklinowym u niemowląt z uwagi na rzadkość
występowania trudności w róŜnicowaniu z przepukliną uwięzłą i w związku z tym podejmowanie niewłaściwego leczenia , np. próby
odprowadzenia. W piśmiennictwie spotykamy jedynie poszczególne doniesienia o tego rodzaju przypadkach rozpoznanych , przed
operacją jako przepuklina uwięzła ( 1,2,5,6).
Przebieg choroby jest na ogół dosyć łagodny z uwagi na jego ograniczenie się do worka przepuklinowego, o ile podejmowane próby
odprowadzenia podejrzanego uwięznięcia nie przeniosą zakaŜenia do wolnej jamy otrzewnej. Niebezpieczeństwo to kryje się w
trudnościach rozpoznawczych i rzadkości występowania , wskutek czego zapomina się często o istnieniu takiej moŜliwości. Ta właśnie
okoliczność skłania szczególnie do poruszenia tego zagadnienia. Na oddziale chirurgicznym Szpitala Miejskiego im . N . Cybulskiego w
Bielsku-Białej operowano w ciągu ostatnich 5 lat 55 chorych z powodu uwięznięcia przepukliny , wśród których jedynie dwukrotnie
stwierdzono zgorzelinowe zapalenie wyrostka robaczkowego.
1.
2.
Chora, lat 82 (nr ks. gł. 8020/58) operowana z rozpoznaniem przepukliny udowej prawostronnej uwięzniętej. Podczas zabiegu
stwierdzono zgorzelinowe zapalenie wyrostka robaczkowego bez uwięznięcia. Innych narządów jamy brzusznej w worku
przepuklinowym nie stwierdzono . Wycięcie wyrostka. Przebieg pooperacyjny bez powikłań.
Niemowlę , 6 tyg. (ur ks. gł. 1783/62) . Pierwsze objawy choroby wystąpiły przed dwoma dniami w postaci bólu brzuszka,
wymiotów , przy równoczesnym pojawieniu się guzka bolesnego, w prawej okolicy pachwinowej. Lekarz badający rozpoznał
przepuklinę pachwinową uwięzłą i odprowadził ją do jamy brzusznej . Stan dziecka poprawił się . Następnego dnia wieczorem
guzek ponownie wyskoczy. Matka usiłowała go odprowadzić , jednak bez skutku. Do szpitala zgłosiła się w nocy , gdy
dziecko zaczęło wymiotować. Od urodzenia stwierdzono u dziecka przepuklinę pachwinową prawostronną i pępkową.
Stan ogólny dziecka , budowa i odŜywianie prawidłowe , skóra i błony śluzowe bladoróŜowe. Temperatura 370 . Nos , uszy , gardło
bez zmian. Język lekko podsychający . Narządy klatki piersiowej bez zmian. Brzuszek miękki, wzdęty , oporów patologicznych ani
objawów otrzewnowych nie stwierdza się . W okolicy pachwinowej prawej stwierdza się guzek wielkości jaja kurzego , elastyczny ,
bolesny uciskowo, schodzący do worka mosznowego Skóra moszny obrzękła . Jądro prawe wyczuwalne na szczycie guzka. Podczas
kaszlu wypukla się równieŜ guzek w miejscu pępka , dający się jednak bez trudu odprowadzić . Z rozpoznaniem przepukliny
pachwinowej uwięzłej przystąpiono do zabiegu operacyjnego.
Znieczulenie ogólne eterowo-tlenowe. Cięcie równoległe nad więzadłem pachwinowym prawym. Otwarto kanał pachwinowy i
wypreparowano zgrubiały powrózek nasienny , otoczony wałem zbitej tkanki zapalnej. Oddzielono i nacięto zapalnie zmieniony worek
przepukliny , z którego wypłynęło około 50ml ropiastego płynu .Zawartość worka stanowi wyrostek robaczkowy uciśnięty pierścieniem
przepuklinowym w połowie długości. Część obwodowa wyrostka kolbowato rozdęta , o ścianach zgorzelinowo zmienionych. Kątnica
znajduje się całkowicie w jamie brzusznej. Podciągnięto ją i odcięto wyrostek w sposób typowy. Po podaniu 0,5 streptomycyny zaszyto
jamę otrzewnej , a nadmiar worka przepuklinowego usunięto. Kanał pachwinowy zaopatrzono sposobem Girarda. Osobnym cięciem na
dnie worka mosznowego wyprowadzono dren gumowy. Przebieg pooperacyjny gładki . Po 7 dniach w stanie dobrym wypisane do domu.
W oparciu o piśmiennictwo i te dwa obserwowane przypadki dochodzimy do następujących wniosków:
1.
2.
3.
W przypadku uwięznięcia przepukliny po stronie prawej naleŜy brać pod uwagę moŜliwość zapalenia wyrostka
robaczkowego.
Przy najmniejszym podejrzeniu w tym kierunku naleŜy zaniechać prób odprowadzenia uwięznięcia.
Właściwe rozpoznanie ustala się dopiero podczas zabiegu operacyjnego.
Z. Kaczur
APPENDICITIS WITHIN INCARCERATED HERNIA
Summary
Two cases of acute appendicitis within incarcerated femoral hernia in one patient and within incarcerated inguinal hernia in a 6 week
old infant were presented. At operation acute inflammation of the appendix which loosely stuck within hernial sack, was found.
PIŚMIENNICTWO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Getlik A., Kratina V., Zilakova M.: Appendicitis herniaria u 28 - dnoveho dvojcata. Ceskoslovenska Pediatrie, XVI , 9, 837,
1961.
Gerber G. : Zentralblat fur Chirurgii, 85,2156, 1960.
Jirasek A.: Nahle Prihody brisni . Melantrich , Praha 1949.
Kirschner M. , Nordman O.: Die Chirurgii - Burckhardt H., Wurmfortsatz im Bruchsack , Urban u . Schwarzenberg . Berlin,
Wien 1939.
Sejhar J.: Uskrinuti cervu v trinselne kyle kojence. Rozhledy v Chirurgii, XVI , 2, 123, 1962.
Wokurek W.: Kinderarztliche Praxis, 28 , 2 , 66, 1960.
Praca wpłynęła: 24. XI. 1962 r.
Adres autora : Bielsko-Biała , ul. L. Laska 2.