Metody obrazowe w diagnostyce zapalenia wyrostka robaczkowego

ginekolog.pl
Metody obrazowe w diagnostyce zapalenia
wyrostka robaczkowego
Diagnozowanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego opiera się dziś głównie na
zbadaniu pacjenta popartego badaniami laboratoryjnymi. Liczne doniesienia przekonują do
słuszności użycia diagnostyki obrazowej. Zastosowanie mają głównie ultrasonografia,
tomografia komputerowa, a nawet rezonans magnetyczny. Inne metody, takie jak klasyczne
zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej czy scyntygrafia, nie są z różnych przyczyn
wykorzystywane. Diagnostyka obrazowa okazuje się nie tylko nie być bezcelowym
badaniem generującym koszty, ale pożądanym potwierdzeniem stawianej diagnozy.
Wstęp
Zapalenie wyrostka robaczkowego wciąż cechuje wysoki wskaźnik rozpoznań zarówno fałszywie
dodatnich jak i ujemnych. Dążenie do coraz wyższej dokładności w medycynie prowadzi do coraz
powszechniejszego i chętniej stosowanego wykorzystania diagnostyki obrazowej w rozpoznawaniu
tego schorzenia. Przyczyną takiego stanu rzeczy jest nie tylko coraz niższy koszt i łatwiejszy
dostęp do aparatury diagnostycznej, nawet w mniejszych ośrodkach leczniczych, ale przede
wszystkim chęć zoptymalizowania procesu leczniczego. Z jednej strony bowiem znajdują się
niepotrzebnie wykonane laparotomie spowodowane nadrozpoznawalnością appendicitis, z ich
wszelkimi możliwymi powikłaniami i konsekwencjami, z drugiej zaś odwlekanie operacji mogące
prowadzić do np. perforacji zapalonego wyrostka, czy niedodiagnozowanie innych chirurgicznych
lub ginekologicznych przyczyn dolegliwości. I wreszcie problem nie mniej istotny, jakim jest coraz
większa liczba roszczeń odszkodowawczych ze strony pacjentów. Wszystkie te czynniki zachęcają
do rozszerzenia diagnostyki, o metody obrazowe, przy podejrzeniu ostrego zapalenia wyrostka
robaczkowego [1,2,4,7].
Jak badać?
Nie ulega wątpliwości, że najważniejszym pozostaje obraz kliniczny pacjenta i dolegliwości z jakimi
zgłasza się do lekarza. Badanie przedmiotowe i podmiotowe pacjenta, wspomagane badaniami
laboratoryjnymi, nadal wystarcza do zakwalifikowania - albo nie - do zabiegu. Często wskazane
jest jednak wykorzystanie dodatkowej diagnostyki podczas oczekiwania na zabieg. W tym celu
wykorzystuje się przede wszystkim badanie ultrasonograficzne, a coraz częściej także tomografię
komputerową, a nawet rezonans magnetyczny. Do mających mniejsze zastosowanie badań
należą: przeglądowe zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej (charakterystyczny obraz przy
appendicitis występuje jednak bardzo rzadko) oraz scyntygrafia (określana jako jedna z
najdokładniejszych metod, pozwalająca na wykrycie zapalenia nawet bez widocznych objawów,
jednak o niskiej wartości praktycznej ze względu na trudną dostępność i skomplikowany proces
przygotowawczy) [1,2,7,8,9].
USG
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 1/3
ginekolog.pl
Jest to bez wątpienia badanie, które ma bardzo mocną pozycję i wielu zwolenników ze względu na
szeroką dostępność, niski koszt i nieinwazyjność. Te cechy są szczególnie przydatne u dzieci i
kobiet w ciąży (lub z prawdopodobieństwem ciąży), gdzie narażenie na promieniowanie jonizujące
nie jest bez znaczenia. Dokładność diagnostyczna kształtuje się na poziomie 71 do 97 proc., w
zależności od umiejętności badającego. Prawidłowy wyrostek robaczkowy w USG widoczny jest
jako ślepo zakończona, tubularna struktura nie posiadająca perystaltyki, o grubości ściany do 2 mm
i średnicy nieprzekraczającej 6-7 mm. Wyrostek zapalny posiada natomiast następujące cechy:
pogrubiałą ścianę, średnicę przekraczającą 6-7 mm, światło wypełnione płynem. Ponadto
występuje ból przy ucisku głowicą, brak odkształcania wyrostka przy ucisku, a także płyn wokół
wyrostka mogący sugerować jego perforację. W jednym z badań przeprowadzonym na pacjentach
pediatrycznych, zgłaszających się do szpitala z powodu podejrzenia ostrego zapalenia wyrostka
robaczkowego, porównano dokładność diagnostyki stosując jedynie objawy kliniczne - w jednej
grupie, z diagnostyką dodatkowo wykorzystującą USG - w drugiej grupie. Zastosowanie
ultrasonografii pozwoliło zredukować liczbę wykonanych appendektomii z 75,5 do 70,6 proc.
Ponadto badanie wykazało wysoką swoistość zastosowania USG (90,7 w porównaniu do 70,47
proc. bez USG). Wartość predykcyjna dodatnia ultrasonografii wyniosła 95,72 proc., a wartość
predykcyjna ujemna 100 proc. Zastosowanie dodatkowo diagnostyki obrazowej w postaci USG
pomaga zatem zredukować liczbę niepotrzebnie wykonanych appendektomii. Podobne wyniki
uzyskiwano również w innych doniesieniach, dotyczących także pacjentów dorosłych [1,2,3,4,5,8].
Jeśli nie USG, to co?
Niekiedy zastosowanie ultrasonografii nie daje odpowiedzi, czy mamy do czynienia z zapaleniem
wyrostka czy nie. W takiej sytuacji pomocna może się okazać tomografia komputerowa. Jest to
badanie dużo bardziej dokładne i cechujące się wyższą powtarzalnością w stosunku do USG.
Wskaźnik dokładności diagnostycznej wynosi od 93 do 98 proc. Najczęściej podczas badania
stosowano kontrast podawany dożylnie, doustnie lub przezodbytniczo. Pozwalało to ułatwić
wizualizację wyrostka, a tym samym zwiększyć skuteczność badania. Obraz zapalnego wyrostka
kształtuje się podobnie jak w przypadku stosowania metody USG, czyli pogrubienie ściany,
poszerzenie średnicy powyżej 6mm, mocniejsze wykontrastowanie ściany wyrostka. Dodatkowo
CT pozwala uwidocznić także zajęcie procesem zapalnym okolicy około-wyrostkowej, ropień, wolny
płyn i pęcherzyki powietrza. Ponadto badanie tomograficzne pozwala na, nie tylko wykluczenie
appendicitis, ale też wykrycie innej przyczyny dolegliwości pacjenta - jak np. zapalenie uchyłków
czy torbieli jajnika i podjęcie stosownych kroków celem wyleczenia pacjenta [2,4,5,6,7,8].
Nie ma róży bez kolców
Niestety liczne zalety i dokładność badania tomografii komputerowej są obarczone sporą liczbą
wad i uniedogodnień. Do minusów tych należy niewątpliwie ryzyko związane z reakcją alergiczną
na środki kontrastowe, dyskomfort pacjenta związany z podawaniem znaczników drogą dożylną lub
przezodbytniczą, czy wreszcie narażenie na promieniowanie jonizujące, pomimo zastosowania
tomografii przy użyciu niskich dawek promieniowania. Należy zwrócić uwagę na specyfikę tego
schorzenia, na które najczęściej chorują ludzie młodzi, w tym bardzo często dzieci, czy kobiety w
wieku reprodukcyjnym. Starając się zatem unikać niepotrzebnych ekspozycji na promieniowanie,
można skorzystać z rezonansu magnetycznego jako alternatywnej metody obrazowania. Jednak
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 2/3
ginekolog.pl
choć jest to metoda skuteczna i jednocześnie bezpieczna, to niestety jest również droga i na
dodatek trudno dostępna, także w krajach o wyższym niż w Polsce stopniu rozwoju medycyny
[1,6,7,8].
Pacjent kontra lekarz
Roszczenia pacjentów stają się z roku na rok coraz częstszym problem, z którym musi borykać się
opieka zdrowotna. Ten idący z zachodu trend niesie ze sobą większe zainteresowanie pacjenta
swoją chorobą, między innymi dzięki łatwiejszemu dostępowi do informacji z internetu. Ponadto
kancelarie prawnicze starają się aktywnie pozyskiwać klientów, poprzez proponowanie im
wywalczenia odszkodowania za błędne leczenie. To zachęca coraz większą liczbę pacjentów do
roszczeń odszkodowawczych. Sytuacja z pewnością będzie się pogłębiać, zatem
zminimalizowanie liczby błędnych diagnoz, jest jedyną skuteczną metodą obrony przed procesami
sądowymi [2,7].
Podsumowanie
Badanie pacjenta, zarówno podmiotowe jaki i przedmiotowe, zawsze pozostanie najważniejszym i
podstawowym etapem procesu diagnostycznego. W przypadku ostrego zapalenia wyrostka
robaczkowego - wydawać by się mogło schorzenia stosunkowo częstego i łatwego do rozpoznania
- diagnostyka opierająca się wyłącznie na obrazie klinicznym i badaniach laboratoryjnych okazuje
się w dzisiejszych czasach niewystarczająca. Większa świadomość społeczeństwa, a co za tym
idzie roszczenia o odszkodowania za błędnie przeprowadzony proces leczniczy, a także postęp
medycyny dający większe możliwości diagnostyczne i ich coraz łatwiejszy dostęp sprawiają, iż
pacjenci oczekują większej skuteczności w stawianiu trafnego rozpoznania schorzenia z jakim
zgłaszają się do lekarza. Wniosek nasuwa się prosty: należy kanony ,,starej" szkoły chirurgii
poszerzyć o postęp, dając tym samym pacjentowi poczucie bezpieczeństwa, a lekarzowi
satysfakcję z należycie wykonanego obowiązku. Wykorzystanie metod obrazowych, szczególnie
USG, a w przypadku dalszej niepewności CT, staje się powoli naturalnym elementem procesu
diagnostycznego [1,2,4,6,7,8].
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 3/3