pobierz artykuł w formacie pdf

Proces wzrastania
i rozwój układu kostnego u dzieci
dr n. med. Anna Kucharska
Pediatra Endokrynolog
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Proces wzrastania prowadzący do uzyskania ostatecznej wysokości ciała i rozwój układu kostnego,
są z sobą ściśle powiązane. Na wartość ostatecznej wysokości ciała człowieka ma wpływ suma
czynników genetycznych, hormonalnych i środowiskowych. Te same czynniki kształtują rozwój
układu kostnego, który pełni rolę podporową,
a jego wytrzymałość decyduje o naszej sprawności i zdrowiu przez całe życie. Szczególnie ważna
jest jakościowa ocena układu kostnego jako czynnik ryzyka rozwoju osteoporozy.
Trwa różnie długo: średnio około 3 lat, następnie
szybkość wzrastania zmniejsza się aż do uzyskania
ostatecznej wysokości ciała. Dochodzi wówczas
do zakończenia dojrzewania układu kostnego i zarośnięcia nasad kości długich. Proces ten jest ukończony zwykle do 18.–20. roku życia. Badaniem, które
służy do oszacowania dojrzałości układu kostnego
jest ocena wieku kostnego, czyli zdjęcie rentgenowskie ręki z nadgarstkiem. Powinna to być ręka niedominująca, czyli u pacjentów praworęcznych należy
wykonać zdjęcie lewej ręki.
W procesie prawidłowego wzrastania ustalono pewne normy, które pozwalają na wczesną ocenę jego
przebiegu i w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości dają możliwość interwencji. Ogólnie można
stwierdzić, że największe tempo wzrastania obserwuje się w okresie płodowym. Po urodzeniu tempo
przyrastania długości ciała powoli sukcesywnie się
zmniejsza do okresu dojrzewania, kiedy to ponownie dochodzi do przyspieszenia tempa wzrastania.
Każde dziecko ma własny tor wzrastania, który jest
określony głównie przez czynniki genetyczne. Należy pamiętać, że na wysokość ciała wpływa pochodzenie etniczne dziecka. Powszechnie znany jest
fakt, że populacje z północy Europy osiągają wyższą
średnią wysokość ciała niż społeczeństwa z południa
kontynentu. Z uwagi na różnice etniczne najbardziej
wartościowym narzędziem do oceny wysokości ciała są siatki centylowe, stworzone dla danej populacji, osobne dla chłopców i dziewcząt. Jeżeli nie dysponujemy siatką centylową dla populacji, z której
pochodzi dziecko, to istnieje ryzyko, że nasza ocena
będzie obciążona błędem. Ważna jest nie tylko jednorazowa ocena pozycji centylowej wysokości ciała,
w momencie kiedy dziecko zgłasza się na kontrolę
lekarską, np. przy bilansie zdrowia, ale także ocena
przebiegu wzrastania w poprzednich latach.
W odniesieniu do przyrostów długości (wysokości)
ciała, ustalono, że w przypadku prawidłowego rozwoju, do końca 1. roku życia, długość ciała powinna
zwiększyć się o 50% w stosunku do długości zmierzonej przy urodzeniu. Wobec tego, u dziecka z długością ciała 56 cm stwierdzoną przy urodzeniu, roczny
przyrost wysokości ciała powinien wynosić w pierwszym roku życia 28 cm. W kolejnych dwóch latach
życia (w drugim i trzecim roku życia) dziecko rośnie
średnio po 8 cm rocznie. W okresie przedszkolnym,
aż do rozpoczęcia dojrzewania płciowego tempo
wzrastania powinno wynosić średnio po ok. 5–6 cm
rocznie. U niektórych dzieci na krótko przed dojrzewaniem może wystąpić fizjologiczny okres niewielkiego zwolnienia tempa wzrastania, który jest nazywany „ciszą przed pokwitaniem”. W okresie dojrzewania płciowego powinno pojawić się przyspieszenie tempa wzrastania, które u dziewcząt występuje
na początku dojrzewania, wraz z rozpoczęciem rozwoju gruczołów piersiowych, a u chłopców w środkowej fazie dojrzewania, gdy objętość jąder osiąga
9–10 ml. Jest to tzw. skok wzrostowy związany m.in.
z wydzielaniem hormonów płciowych i równoczesnym zwiększeniem wydzielania hormonu wzrostu.
18
Żywność dla zdrowia
Kiedy należy uznać, że dziecko nie rośnie prawidłowo i wymaga diagnostyki?
Są trzy sytuacje, w których należy uznać że wzrastanie nie przebiega prawidłowo:
1. gdy wysokość ciała dziecka znajduje się poniżej
3 centyla,
2. gdy wysokość ciała dziecka jest niższa o ponad
2 odchylenia standardowe (w przybliżeniu można uznać, że o 2 kanały centylowe) od średniej
pozycji centylowej wysokości ciała rodziców*,
3. gdy pozycja centylowa wysokości ciała dziecka
systematycznie się obniża.
*Pozycję centylową rodziców oceniamy na zgodnych z płcią siatkach centylowych: pozycję matki określamy znajdując punkt odpowiadający jej wysokości ciała dla 18 roku życia na siatce centylowej dla dziewcząt, a pozycję ojca odnajdujemy na siatce centylowej wysokości ciała chłopców.
Należy pamiętać że w większości przypadków
za zaburzenia wrastania odpowiadają czynniki
ogólne, jak zaburzenia odżywiania i wchłaniania,
nadmierne zużycie energii związane z chorobami
przewlekłymi lub nawracającymi, gorsze utlenowanie tkanek związane z siniczymi wadami serca
lub przewlekłą niewydolnością układu oddechowego. W tych przypadkach zwykle dziecko nie ma
nadmiaru tkanki tłuszczowej, ma drobną, szczupłą
budowę ciała. Przyczyny hormonalne dotyczą ok.
20% dzieci z niedoborem wysokości ciała i zwykle
towarzyszy im nadmiar tkanki tłuszczowej.
Diagnostyka niedoboru wysokości ciała uwzględniająca przyczyny ogólne może być przeprowadzona w ośrodku pediatrycznym, natomiast w przypadku podejrzenia zaburzeń hormonalnych diagnostyka powinna być przeprowadzona w ośrodku
specjalistycznym.
Ostateczną wysokość ciała określa wiele czynników:
ważny jest wzrost rodziców, długość i masa ciała
osiągnięte przez dziecko w czasie ciąży, stan odżywienia, wiek rozpoczęcia i zakończenia dojrzewania
płciowego. Na tempo dojrzewania kości mają istotny wpływ czynniki hormonalne: hormony tarczycowe, hormon wzrostu, hormony wydzielane przez
gruczoły płciowe i nadnercza w okresie dojrzewania. Wpływ hormonów na układ kostny jest zróżnicowany: hormony tarczycowe i hormon wzrostu
najsilniej działają na kości długie i powodują ich wydłużanie, natomiast hormony płciowe najsilniej zaznaczają swój wpływ na kości kręgosłupa.
Niemniej ważna dla osiągnięcia i utrzymania optymalnej wysokości ciała jest jakość kości – od niej
zależy wytrzymałość szkieletu, podatność na złamania i ryzyko rozwoju osteoporozy w przyszłości.
Na tę jakość mają wpływ także czynniki genetyczne
i środowiskowe. Powszechnie znana jest dziedziczna skłonność do osteoporozy czy rodzinne występowanie niektórych zaburzeń hormonalnych wpływających na kości. Czynniki genetyczne nie podlegają
modyfikacji, ale istnieje możliwość optymalizacji
wpływu czynników środowiskowych, do których
należy między innymi: jakość żywienia i odpowiednia aktywność fizyczna.
W tym samym czasie, kiedy dziecko osiąga swój
wzrost ostateczny, kształtuje się tzw. szczytowa
masa kostna, czyli najwyższa wartość masy kostnej,
występująca u młodych dorosłych pomiędzy 20.
a 30. rokiem życia. Aż 90% szczytowej masy kostnej jest zgromadzona w okresie wzrastania. Proces
ten zachodzi w zróżnicowanym tempie zależnym
od szybkości wzrastania w różnych okresach wieku rozwojowego. Aby uzyskać optymalne warunki
do kumulacji szczytowej masy kostnej we właściwym czasie należy uwzględnić przede wszystkim
prawidłową podaż wapnia i witaminy D3, dwóch
ważnych czynników decydujących o jakości układu
kostnego. Zalecane przez FAO/WHO dzienne spożycie wapnia u zdrowych dzieci podano w tabeli 1.
Tabela 1.
Zalecane dzienne spożycie wapnia
u dzieci wg FAO/WHO
Wiek
Zalecane spożycie
wapnia [mg/dobę]
1 rok życia
360–540
1–10 rok życia
800
11–18 rok życia
1200
Dawka potrzebna do pokrycia zapotrzebowania
na witaminę D3 jest zależna od wielu czynników.
U osób o jasnej cerze wrażliwość na słońce i pobudzanie produkcji wit. D3 jest większe, natomiast
u ras ciemnoskórych, wrażliwość jest mniejsza i zapewnienie dostatecznej produkcji witaminy D3 wymaga dłuższej ekspozycji na słońce i większych powierzchni eksponowanej skóry. Zapotrzebowanie
jest wyższe w okresach najszybszego wzrastania
i dawka uzupełniająca powinna uwzględniać tempo wzrastania i przybywania na wadze. I tak, u niemowląt szybko przybywających na wadze i szybko
rosnących, dawka witaminy D3 powinna być wyższa niż u niemowlęcia o wolniejszym tempie wzrastania. Ciągle zapomina się także o uzupełnianiu
witaminy D3 u dzieci w okresie skoku wzrostowego związanego z dojrzewaniem płciowym, kiedy
roczne przyrosty wysokości ciała mogą wynosić
nawet kilkanaście centymetrów.
Podkreśla się także tendencję do redukcji spożycia mleka i jego produktów w krajach rozwiniętych.
Wg danych z Wielkiej Brytanii już od lat 70. obserwuje się stałe zmniejszanie się spożycia mleka, podobne zjawisko stwierdza się także w Polsce. Zwłaszcza
w diecie nastolatków udział wapnia i witaminy D3
jest ograniczony. Konsekwencją tego zjawiska może
być osłabienie funkcji podporowej kości, nasilenie się
wad postawy, obniżenie wartości szczytowej masy
kostnej i ryzyko rozwoju osteoporozy w przyszłości.
Żywność dla zdrowia
19