O ŚWIADCZENIE W ramach przekwalifikowania zawodowego w

.................................................
(stopień, imię i nazwisko)
................................................
(miejscowość, data)
.................................................
(adres zamieszkania)
.................................................
(telefon)
OŚWI ADCZENIE
W ramach przekwalifikowania zawodowego w terminie od ………………….……….......................
do ……………………………….…. odbywałem praktykę zawodową w instytucji (firmie)
……………………………………. znajdującej się w m. …………..………………
Dyrektor Departamentu Spraw Socjalnych MON w Decyzji nr ........ z dnia ............. wyraził
zgodę na refundację poniesionych przeze mnie kosztów przejazdów* oraz zakwaterowania.*
W związku z powyższym, świadomy odpowiedzialności karnej na podstawie art. 233 § 1 kk,
który stanowi że, kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym
lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja
prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3,
oświadczam że:
1. Poniosłem koszty związane z zakwaterowaniem w wysokości ......................... zgodnie
z załączonymi ........... oryginalnymi rachunkami;*
2. Poniosłem koszty przejazdów w wysokości .......... zgodnie z załączonymi biletami PKP; *
3. Odbyłem .......... przejazd* (przejazdy, przejazdów)* innym środkiem transportu niż
środkami publicznego transportu zbiorowego wykonywanym przez przewoźników
kolejowych z miejsca zamieszkania w ......................... do instytucji* (zakładu, firmy)*
w ......................... . Odległość w jedną stronę wynosi ............ km. W związku
z tym, proszę o wypłacenie równowartości kosztów przejazdów w wysokości równej
cenie za przejazd drugą klasą pociągu według taryfy pośpiesznej;*
4. Posiadam ulgę na przejazd PKP w wysokości ...................... %,* nie posiadam ulgi na
przejazd PKP;*
.............................
(podpis)
Własnoręczność podpisu potwierdza się:
* niepotrzebne skreślić
Obliczenie kosztów wymienionych w punkcie 3 Oświadczenia:
1. Odległość ............ km (obliczona w cenie klasy II pociągu pośpiesznego z ulgą ...... %*,
bez ulgi*) = ....................... zł × 2 (przejazd tam i z powrotem) = .......................... zł ;
2. Ilość .............. przejazd* (przejazdy, przejazdów)* × wartość obliczoną w punkcie 1 =
ogólna należność w wysokości .......................................... zł.
3. Kwota do wypłaty obliczona w punkcie 2 wynosi .......................................... zł.
......................................................................
(podpis osoby odpowiedzialnej za naliczanie kosztów przejazdów)
* niepotrzebne skreślić