Zakażenie wewnątrzmaciczne

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 6, zeszyt 2, 113-114, 2013
SYTUACJA KLINICZNA #7
Zakażenie wewnątrzmaciczne
Sytuacja kliniczna
Pacjentka, 1at 37, w 33. tygodniu drugiej ciąży zgłosiła
się do szpitala z powodu skurczów macicy i złego samopoczucia. Pierwsza ciąża zakończyła się porodem przedwczesnym, samoistnym w 35. tygodniu ciąży córki o masie
2500 g, która rozwija się prawidłowo.
Przy przyjęciu stan ogólny pacjentki średni – tętno
100/min, temperatura 38,5EC, oddech przyspieszony, skóra
wilgotna. W badaniu we wzierniku stwierdza się wzmożoną, zmętniałą wydzielinę, część pochwową skróconą,
ujście szparowate, ziejące; dolny biegun pęcherza płodowego niewidoczny. W badaniu położniczym dwuręcznym
zwraca uwagę wzmożone napięcie macicy odpowiadającej
wielkością 32. tygodniowi ciąży oraz duży napór główki
płodu, którego wielkość oszacowano na 2,2 kg.
W badaniu ultrasonograficznym stwierdzono tylko
jedną 1,8 cm kieszonkę płynu owodniowego. Podczas badania pacjentka wspomniała, że przed 5 dniami doświadczyła jednokrotnego większego wypłynięcia przeźroczystej wydzieliny z następowym uczuciem wzmożonej wilgotności, towarzyszącym do dnia przyjęcia do szpitala. Wielkość płodu oceniono na 2,3 kg, tj. 50 percentyl, czynność
serca płodu miarowa 160/min, profil biofizyczny – 6 punktów. Test Actim PROM potwierdził przedwczesne pęknięcie błon płodowych. Otrzymano również wynik badania morfologii z poziomem leukocytów 26,6 G/l.
Jakie powinno być postępowanie?
G 1) Włączenie antybiotyku z grupy III rzędowych cefalosporyn, podanie steroidów, amnioinfuzja i odroczenie porodu o przynajmniej 12 godzin przy intensywnym nadzorze pacjentki i płodu.
G 2) Podanie steroidów oraz antybiotyków o szerokim
spektrum działania, pobranie materiału z pochwy do
badania bakteriologicznego i intensywny nadzór nad
płodem i matką.
G 3) Włączenie erytromycyny oraz ampiciliny we wlewie dożylnym, podanie steroidów i rozwiązanie cięciem cesarskim w trybie pilnym.
G
Y 4) Włączenie ampicyliny i gentamycyny we wlewie dożylnym, wyrównanie stanu ogólnego, pobranie materiału z kanału szyjki macicy do badania
bakteriologicznego i dążenie do jak najszybszego
zakończenia ciąży.
Właściwe postępowanie u ciężarnej w 33. tygodniu
ciąży u której rozpoznano wewnątrzmaciczne zakażenie
Autorka opracowania:
w następstwie przedwczesnego pęknięcia błon płodowych
polega na włączeniu odpowiednich antybiotyków, tutaj
gentamycyny i ampiciliny, zabezpieczeniu materiału z kanału szyjki macicy do badania bakteriologicznego i dążeniu do szybkiego zakończenia ciąży. Prezentowana pacjentka jest wieloródką zgłosiła się do szpitala głównie z powodu skurczów macicy; część pochwowa, zaangażowanie
główki w kanale rodnym dobrze rokują co do szybkiego
wystąpienia samoistnego porodu. W przypadku osłabienia
czynności skurczowej nie ma przeciwwskazań do włączenia oksytocyny. Jeżeli poród nie nastąpi w ciągu 6 godzin
lub w trakcie porodu wystąpią objawy niedotlenienia płodu, należy zakończyć ciążę cięciem cesarskim.
Dlaczego nie podawać steroidów u tej pacjentki?
Wieloczynnikowe analizy prospektywnych badań wykazały korzystne działanie steroidów niezależnie od pęknięcia błon płodowych, dlatego NIHCDP (National Institutes of Health Consensus Development Panel) rekomenduje
pojedynczy kurs kortykosteroidów u pacjentek z PPROM
przed 32. tygodniem ciąży przy braku objawów infekcji
wewnątrzowodniowej. Mimo iż połączone stosowanie kortykosteroidów i antybiotyków po pęknięciu błon płodowych istotnie redukuje częstość występowania RDS, dokomorowego krwawienia, martwiczego zapalenia jelit u noworodków bez zwiększenia ryzyka zakażenia perinatalnego, to w tej konkretnej sytuacji nie należy wdrażać leczenia steroidami, a to ze względu na: po pierwsze kliniczne objawy zakażenia wewnątrzmacicznego, a po drugie ukończony 33. tydzień ciąży. Większość rekomendacji
(RCOG z 2010 roku, ACOG z 2007 roku, Obstetric Evidence
Based Guidelines) zaleca stosowanie steroidów u pacjentek z PPROM między 24. a 32. tygodniem ciąży. Również
National Institutes of Health rekomenduje u pacjentek
z PPROM terapię steroidową przed 32. tygodniem ciąży,
jednak po warunkiem braku klinicznych wykładników
zakażenia wewnątrzmacicznegos.
Dlaczego włączyć gentamycynę i ampicylinę, a nie inny rodzaj antybiotyków, np. cefalosporyny?
Według NICHD-MFMU (National Institute of Child
Health and Human Development Maternal Fetal Medicine
Research Units) połączone stosowanie, ampiciliny i erytromycyny, najpierw we wlewie dożylnym przez 48 h, a następnie doustnie (przez 5 dni) między 24. a 32. tygodniem
ciąży zmniejsza ryzyko powikłań zakażenia wewnątrzmacicznego oraz ryzyko poważnych chorób u dziecka takich
Jana Skrzypczak – Klinika Rozrodczości, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
114
Zakażenie wewnątrzmaciczne
jak RDS, sepsa, krwawienie dokomorowe czy martwicze
zapalenie jelit. Ciężarna z klinicznymi objawami zakażenia
wewnątrzmacicznego wymaga leczenia antybiotykami
w schemacie: ampicyllina 2 g dożylnie co 6 godzin plus
gentamycyna 1,5 mg dożylnie co 8 godzin (lub 7 mg/kg
masy ciała co 24 godziny).
Piśmiennictwo
[1] Berghella V. Obstetric evidence-based guidelines Informa
2009, 143.
[2] Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Preterm
Prelabor Rupture of Membranes. 2006, 44.
[3] Clinical Management Guidelines for Obstetrician Gynecologist. Premature Rupture of Membranes 2007, 80.