Współwystępowanie ciąży wewnątrz- i zewnątrzmacicznej, czyli

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 3, zeszyt 4, 305-309, 2010
Ciąża bliźniacza heterotopowa w historii położnictwa
WITOLD MALINOWSKI, DAGMARA WILMAŃSKA
Streszczenie
Heterotopowa ciąża bliźniacza oznacza jednoczesny rozwój płodów wewnątrz i poza macicą. Stanowi rzadkie powikłanie, występujące
z częstością około 1 : 30 000 ciąż ogółem. Pierwsze przypadki zostały opisane na początku XVIII wieku. Wszystkie zakończyły się niepomyślnie. Podstawową tego przyczyną był brak możliwości wcześniejszego rozpoznania oraz niedoskonałość technik operacyjnych.
Wraz z rozwojem medycyny prenatalnej diagnostyka stała się znacznie łatwiejsza. Nadal jednak zdarzają się przypadki, kiedy rozpoznanie zostaje postawione dopiero w trakcie zabiegu operacyjnego.
Słowa kluczowe: ciąża bliźniacza, ciąża heterotopowa, ciąża ektopowa
Heterotopowa ciąża bliźniacza oznacza współwystępowanie ciąży wewnątrzmacicznej i ektopowej. Do roku
1993 opisano w literaturze medycznej zaledwie około 700
przypadków [19]. W piśmiennictwie do I połowy XX wieku
w ciążach powstałych w sposób spontaniczny taka koegzystencja zdarzała się jak 1 : 30 000 porodów ogółem [18].
Jeszcze rzadziej dochodziło do powstania heterotopowej
ciąży bliźniaczej, w której jeden z płodów rozwijał się
wewnątrzmacicznie, a drugi w jamie brzusznej. Według
Shojai i wsp. [22] zdarza się to z częstością mniejszą niż
1 : 100 000 porodów. Obecnie, w dobie coraz szerszego
i bardziej skutecznego stosowania technik rozrodu wspomaganego obserwuje się istotny wzrost odsetka występowania tego rodzaju ciąży bliźniaczej (od 1 : 2600 do 1 : 7963
ciąż ogółem) [5]. Najwyższą częstość obserwuje się w ciążach powstałych w wyniku zapłodnienia pozaustrojowego
z następowym transferem embrionów do jamy macicy
[1: 100] [6].
Pierwszy wiarygodny opis ciąży heterotopowej pochodzi prawdopodobnie z początku XVIII wieku. W 1708 r. Duverney opisał przypadek, w którym podczas autopsji
wykonanej u kobiety zmarłej w trzecim miesiącu ciąży
[zapewne z powodu pęknięcia ciąży jajowodowej], wykrył
w jamie brzusznej obecność drugiego płodu [20]. Kolejnym był prawdopodobnie przypadek przedstawiony
przez Chassera, który według Goulda i Pyle’a [8] opublikował w 1812 r. w Journal de Medicine, Paris strona 415
współistnienie ciąży wewnątrzmacicznej z jajowodową.
W 1846 r. Whinery [26] wspomina o młodej kobiecie w
drugiej ciąży, która zaobserwowała u siebie obecność guza
w dole brzucha po stronie prawej. Około 5 miesiąca ciąży
zaczęła odczuwać ruchy w tej okolicy. Po miesiącu pojawiły się silne okresowe bóle brzucha o charakterze
skurczów trwające przez tydzień. Nie doszło jednak do
porodu. Po pewnym czasie skurcze pojawiły się ponownie
i urodziła siłami natury zdrowe (trzecie) dziecko. Po
porodzie guz brzucha nadal powiększał swoje wymiary.
Nastąpił nawrót dolegliwości bólowych oraz pojawiło się
w odstępach 3-tygodniowych krwawienie z pochwy. Kobieta miała podobno nadal odczuwać ruchy płodu aż
przez kolejnych 18 miesięcy. Po tym okresie ponownie
pojawiły się napady silnego bólu, po czym ruchy ustały.
Dr Whinery podjął decyzję o przeprowadzeniu zabiegu
operacyjnego. Naciął kresę białą. Z rany wyciekła duża
ilość treści ropnej. Ponieważ kobieta straciła przytomność,
podjął decyzję o zakończeniu zabiegu operacyjnego. Ranę
pozostawił otwartą. Sześć tygodni później w obrębie niezamkniętej rany pojawiła się kość. Kobieta miała podobno
uchwycić ją ręką i wyciągnąć z brzucha twór złożony
z kości, włosów i wydzieliny ropnej. Po kilku tygodniach
rana zamknęła się samoistnie, a kobieta powróciła do
dobrego stanu zdrowia.
W drugiej połowie XIX wieku pojawiły się opisy kilku
dalszych przypadków heterotopowej ciąży bliźniaczej.
Zostały one zebrane przez Goulda i Pyle’a [8] i zamieszczone w monografii „Anomalies and curiosities of medicine”, wydanej w 1896 roku w Filadelfii. I tak według nich
w 1856 roku Clark i Ramsbothan wspominają o współistnieniu ciąży ektopowej i wewnątrzmacicznej, nie podają
jednak bliższych informacji dotyczących tego przypadku
[Clark, Ramsbothan. Medical Times and Gazetce. London
1856: 591]. W 1873 roku Smith [Smith. Leavenworth Medical Herald. 1873] zamieścił bardziej szczegółowy opis
przypadku 33-letniej ciężarnej, która w grudniu 1870 r.
miała podobno wydalić przez odbyt części martwego płodu, a miesiąc później urodzić drogami natury drugi płód
odpowiadający wielkością 6-miesięcznej ciąży. Podobny
przypadek opisał McGee w 1875 roku [McGee. Richmond
and Louisville Medical Journal. 1875], w którym 28-letnia
kobieta w październiku 1872 r. wydaliła przez odbyt kilka
kości płodu. Klika miesięcy później urodziła drogami natury żywy płód, a po 4 kolejnych miesiącach wydaliła,
również drogami natury pozostałą część drugiego, martwego, położonego w jamie brzusznej płodu. Devergie
[wg 15] zamieścił w Medical Legale i: 508 opis przypadku
30-letniej kobiety, licznej wieloródki, u której podczas
Katedra i Zakład Pielęgniarstwa Położniczo-Ginekologicznego, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie
306
W. Malinowski, D. Wilmańska
sekcji zwłok (nie podano przyczyny zgonu) …znaleziono
w prawym dole biodrowym męski płód ważący ponad 5
funtów, 8,5 cala długi, około 5-miesięczny, a w obrębie
macicy również męski płód wyglądający na 3-miesięczny.
Beach w 1871 roku w Journal of Gynaecological Society of
Boston opisał przypadek kobiety, u której w 6. tygodniu
ciąży doszło do poronienia ciąży wewnątrzmacicznej, a 4
lata później do wydalenia przez ściany brzucha płodu
położonego pozamacicznie. Wspomniani wcześniej Gould
i Pyle [8] w swojej monografii przytaczają opisany w 1893
roku przez Sangera [Sanger, Centralblatt für Gynäkologie,
Leipzig 1893] przypadek heterogenej ciąży trojaczej, w
której bliźnięta rozwijały się w jamie macicy, a trzeci płód
w prawym jajowodzie.
W 1971 r. Payne jako pierwszy opisał przypadek powstania ciąży bliźniaczej heterotopowej po zastosowaniu
leków indukujących owulację (klomifen i sterydy) [3].
Postępowanie w ciąży heterotopowej
Lekarze w wieku XIX uważali, że …regułą jest, iż poród
w tych przypadkach postępuje prawidłowo, aż do momentu, kiedy dziecko położone wewnątrzmacicznie zostanie
urodzone na zewnątrz. Tym bardziej, że w większości
przypadków obecność ciąży ektopowej pozostawała niezauważona aż do momentu porodu [17, 21]. Podsumowuje
to dobitnie Parry [15] jest interesującym fakt, że jakkol-
wiek porody te są rzadkie i trudne, to wielokrotnie kończą
się zanim położnik zdoła dotrzeć do rodzącej.
W większości opisywanych przypadków poród płodu
położonego wewnątrzmacicznie przebiegał prawidłowo
[17, 21]. Problem powstawał wówczas, gdy guz (ciąża ektopowa) stanowił przeszkodę porodową dla znajdującego się
w jamie macicy płodu. W takich przypadkach Cooke
[wg 15] proponuje trzy możliwe sposoby postępowania:
przesunięcie „guza” z następowym obrotem wewnętrznym
i wydobyciem za stópki położonego wewnątrzmacicznie
płodu, kraniotomię lub cięcie cesarskie. Według niego
pierwszy sposób porodu może być dostępny …tylko w nie-
których przypadkach, podczas gdy w innych, gdy brak jest
wystarczającej ilości miejsca do jego użycia, aby pozamaciczny guz mógł być uruchomiony, to wówczas perforator musi być użyty. Jeżeli wymiary miednicy są zbyt
małe, aby uruchomić guz i brak jest nadziei na poród
drogą pochwową, brzuch powinien być otworzony i dzieci
wydobyte przez nacięcie worka i macicy. Na 21 przypadków przytaczanych przez Parry [15], w których dokonywano przemieszczenia ciąży ektopowej, trudności wystąpiły tylko w jednym, opisanym przez Cooka [wg 15]
…Guz był całkowicie otorbiony, a przednio-tylny wymiar
macicy był pomniejszony do mniej niż 2 palce szerokości
i w związku z tym perforacja główki była niedopuszczalna.
Dlatego postanowiono znieczulić kobietę i podjąć próbę
przesunięcia guza tak, by dziecko znajdujące się w jamie
macicy powyżej brzegu guza mogło zstąpić. Zostało to
w końcu osiągnięte z bardzo dużą trudnością, po czym
dziecko zostało obrócone i bezpiecznie urodzone.
Dopiero w przypadku …braku nadziei na poród żadną
inna drogą, brzuch powinien być otworzony i dzieci wydobyte przez nacięcie worka i macicy. Sposób ten został
prawdopodobnie zastosowany po raz pierwszy w 1830
roku przez Salle [wg 15] i zakończył się uratowaniem obojga dzieci, ale zgonem matki. Kolejnym był Deocene [4],
który uratował matkę, ale stracił dzieci.
Następną kwestią był problem związany z postępowaniem wobec pozostającego w jamie brzusznej płodu po
skutecznym porodzie dziecka znajdującego się w jamie
macicy. Część lekarzy sugerowała wydobycie tego płodu
drogą otwarcia jamy brzusznej z nadzieją na uratowanie
również życia drugiego dziecka [4, 21]. Większość jednak
była przeciwnego zdania. Np. Parry [15] w swej monografii
dotyczącej ciąży ektopowej napisał …Takie postępowanie
powinno być stanowczo potępiane. Ryzyko tego rodzaju
operacji podczas trwania połogu okazywało się być tak
niebezpieczne, że liczenie się z życiem dziecka jako równym życiu matki jest niemoralne. Bardziej ludzkie życie
[matki] będzie zabezpieczone przez wyczekiwanie niż
przez aktywną ingerencję. Bez względu na to jak głośne
może być bicie serca płodu, chirurg powinien trzymać
swoje ręce z dala od kobiety, aż do momentu, kiedy brak
będzie jakichkolwiek nadziei na uratowanie życia matki.
Dopiero wówczas może interweniować w celu uratowania
dziecka, jeżeli ono nadal żyje. Zatem przez wiele lat ryzyko związane z operacją brzuszną mającą na celu usunięcia
płodu znajdującego się poza macicą, po udanym porodzie
płodu wewnątrzmacicznego, było zbyt wysokie, aby mogło
stanowić podstawową metodę leczenia.
Z tych też powodów brano po uwagę jeszcze inny sposób porodu drogą pochwową nieprawidłowo zagnieżdżonego płodu …macica mogłaby być rozszerzona, a dziecko
wydobyte przez nacięcie przegrody (ściany macicy), która
oddziela prawdziwą jamę macicy od pozornej. Tego rodzaju poród został przynajmniej raz przeprowadzony
w 1867 roku przez dr H. Hodge z Lenox, Filadelfia. Nie został on bezpośrednio opisany przez autora, ale kilka lat
później opowiedziany doktorowi Parry, który w swojej monografii zamieścił jego szczegółowy opis [15]. Moim zdaniem odnosił się on do niezwykle rzadkiego przypadku
współistnienia donoszonej ciąży wewnątrzmacicznej i śródściennej. …11 czerwca, 1867 roku, dr Swing z osady Caius,
położonej w pobliżu Parkersburga, Pensylwania, przesłał
swoją pacjentkę Panią S, do miasta z prośbą o moją konsultację. Poród odbył się przez samoistne rozszerzenie
ujścia macicy, w około 8 miesiącu ciąży. Dziecko urodziło
się drogami natury i żyło około 10 godzin. W trakcie badania stwierdziłem macicę w przodozgięciu, nieco obkurczoną i powiększoną, złączoną ściśle po stronie prawej
z powiększonym jajnikiem. Sonda maciczna przeszła swobodnie do jamy macicy i w ten sposób zostało zweryfikowane położenie macicy i jej rozmiar. W poniedziałek 11
września ponownie widziałem pacjentkę z powodu pogorszenia jej zdrowia. Twierdziła, że od lutego lub marca,
Ciąża bliźniacza heterotopowa w historii położnictwa
odkąd przestała miesiączkować cierpiała z powodu częstych bólów w brzuchu i czuła ruchy podobne do ruchów
płodu, tylko 4 razy silniejsze, które według niej były odpowiedzialne za jej pogorszenie stanu zdrowia. Powiększanie brzucha narastało aż do około 3 tygodni temu.
Badaniem stwierdziłem nieregularny zarys guza brzucha,
który sięgał około 1,5 cala powyżej pępka. Ruchy były
wyczuwalne poniżej i po prawej stronie pępka. W tym
samym miejscu słyszalne były bardzo szybkie i słabe tony
podobne do serca płodu. Brzuch był bardzo wrażliwy na
dotknięcie. Podczas badania przez pochwę stwierdziłem
szyjkę macicy miękką z ujściem rozwartym na tyle, że
mogłem wprowadzić koniec palca. We wtorek 15 września,
poprosiłem na konsultację mojego ojca Prof. Hugh L. Hodge, który zobaczył ją w obecności dr Swinga i mojej.
W celu przeprowadzenia dokładniejszego badania pacjentka została uśpiona eterem. Ojciec wprowadził rękę do
pochwy, a palec do macicy. Znalazł jamę macicy pustą,
a dno uciśnięte w okolicy ujścia prawego jajowodu. Wyraźnie wyczuł płód, który był oddzielony od jamy macicy
tylko przez delikatną przegrodę. Wyczuł także ruchy
płodu. Zgodnie z opinią nas wszystkich był to przypadek
około 8 miesięcznej ciąży pozamacicznej z ciągle żywym
płodem. Podjęliśmy decyzję o podjęciu w znieczuleniu
eterem próby jego porodu poprzez rozszerzenie ujścia
macicy, przecięcie przegrody błoniastej i wydobycie
płodu. Piątek 18 sierpnia, obecni: Prof. Hugh L. Hodge,
Prof. Penrose, Dr Latta, Dr Hutchinson, Dr Swing i ja.
Ujście macicy zostało rozwarte za pomocą rozszerzacza
Barnesa. Pojawiły się skurcze macicy, które spowodowały,
że worek zawierający płód zbliżył się do ujścia wewnętrznego szyjki macicy. Eter został podany przez Dr
Hutchinsona. Podczas askulacji brzucha tętno płodu ciągle
było słyszalne, chociaż tony były ciche. Pęcherz moczowy
został opróżniony przez cewnik. Następnie przecięto struktury zawierającą płód. Dziecko znajdowało się w położeniu miednicowym z kością krzyżową skierowaną ku
stronie prawej oraz do tyłu i zostało wydobyte poprzez
pociąganie za tępy hak założony na udo. Łożysko zostało
także łatwo urodzone. Po porodzie, dziecko wkrótce zaczęło oddychać, a kolor skóry był dobry. Jednakże jego
krążenie i oddychanie były słabe i dziecko żyło zaledwie
10 godzin. Przez pierwszy tydzień położnica majaczyła,
miała wysoką gorączkę, szybkie tętno, wzmożone napięcie
powłok jamy brzusznej oraz bolesne parcie na kiszkę
stolcową. Leczenie obejmowało podawanie środków napotnych, uśmierzających ból (morfina), wzmacniających
oraz siarczanu chininy, podawanego w razie potrzeby.
Stan jej zdrowia ulegał powolnej poprawie i po 3 tygodniach mogła samodzielnie wyjść z domu.
307
maciczną [13]. Opisał on 201 przypadków jednoczesnego
położenia płodów wewnątrz- i pozamacicznie. Autor
stwierdza, że …nie są to przypadki tak bardzo rzadkie, ponieważ rocznie ogłaszanych jest od 5 do 10 nowych. Jest
jednak istotne, by pamiętać o takiej możliwości, gdyż
śmiertelność pośród 68 nieoperowanych kobiet sięgała
52%. Neugebauer zauważa ponadto, że rozpoznanie jest
bardzo trudne i w podanych przypadkach tylko 12 razy
postawiono właściwą diagnozę przed operacją, dodatkowo
9 razy pierwotna diagnoza była trafna ale od niej odstąpiono. Tylko w 5 przypadkach ciąże zostały donoszone,
a oba płody urodzone żywe. Również w innym przypadku
opisanym przez Chrobaka, a przytaczanym przez Parry
[15] oba bliźnięta przeżyły. Według tego opisu po porodzie
żywego dziecka akuszerka stwierdziła obecność drugiego
płodu, ale leżącego poza macicą. Wezwany lekarz potwierdził jej rozpoznanie i skierował kobietę w 5. dniu po porodzie do szpitala w Wiedniu. Wykonano tam laparotomię
i wydobyto żywe dziecko, które po sześciu tygodniach wraz
z matką wróciło do pozostawionego w domu bliźnięcia.
Chrobak jednoznacznie opowiada się za rozwiązaniem operacyjnym z chwilą ustalenia rozpoznania, a nawet tylko
podejrzenia współobecności ciąży pozamacicznej, podając
całkowitą śmiertelność w grupie operowanej na zaledwie
18%. Jednocześnie zaznacza, że śmiertelność kobiet w ostat-
nich pięciu latach uległa wyraźnemu zmniejszeniu ze względu na wcześniejsze interwencje chirurgiczne.
Subodh Mitra [25] w 1940 roku zebrał z literatury i dokonał analizy 306 przypadków heterogennych ciąż bliźniaczych. Zaledwie w 10 z nich oba płody urodziły się
żywe. Wszystkie te ciąże były już wcześniej (w 1926 roku)
zebrane i opisane przez Novaka [14]. Zatem między rokiem 1926 a 1940 nie opublikowano żadnego przypadku
ciąży bliźniaczej heterogennej, w której oba płody przeżyły.
W 1932 roku Gemmell i Murray [7] zebrali z literatury
213 przypadków ciąży bliźniaczej heterotopowej i doszli
do wniosku, że nie można na ich podstawie wyciągnąć
wniosków, czy bardziej optymalnym postępowaniem jest
jednoczesne opróżnienie jamy macicy i usunięcie ciąży
ektopowej czy tylko usunięcie ciąży ektopowej, a pozostawienie wewnątrzmacicznej. Według nich, jeżeli w trakcie
operacji istniała możliwość łatwego usunięcia ciąży ektopowej, to dalsza prognoza dla pozostawionego w jamie
macicy płodu była dobra. W analizowanej przez nich grupie 21 takich przypadków, 3 kobiety zmarły.
Rokowanie
W niektórych przypadkach ciężarne ginęły w wyniku
pęknięcia ciąży pozamacicznej. Natomiast gdy odbył się
W 1910 r. Neugebauer na V międzynarodowym zjeździe ginekologów w Petersburgu przedstawił odczyt pt.
poród płodu wewnątrzmacicznego, a matka powróciła do
zdrowia, ciąża ektopowa może trwać nadal. Przykładem
O ciąży bliźniaczej heterotopicznej izochronicznej z umiejscowieniem jednego jaja wewnątrz macicy, drugiego poza
macicą czyli o koincydencji ciąży macicznej z ciążą poza-
może tu być przypadek opisany przez Arglesa [2], w którym płód wewnątrzmaciczny zmarł w drugim miesiącu,
a pozamaciczny rozwijał się jeszcze przez pięć miesięcy.
308
W. Malinowski, D. Wilmańska
Według Parry [15] …jeśli płód położony ektopowo zostanie przenoszony poza termin i nastąpi jego zgon, otorbienie lub inna przemiana zejściowa, to kobieta może następną ciążę mieć prawidłową. Spośród opisywanych przez
niego przypadków osiem kobiet dwukrotnie, cztery trzykrotnie, jedna czterokrotnie i dwie pięciokrotnie były
następnie w ciąży wewnątrzmacicznej. W wielu przypadkach poród był łatwy, prawidłowy i przebiegał bez obecności lekarza.
Niestety przebyta uprzednio ciąża pozamaciczna
mogła niekiedy nieść również poważne konsekwencje dla
matki i zagrożenie dla rozwijającego się wewnątrzmacicznego płodu. W wyniku ucisku z zewnatrz guz może ulec
procesowi zapalnemu i zropieniu. Gordon [wg 15] w 1848
roku w Western Journal of Medicin and Surgery opisuje
przypadek kobiety, która …nosząc w jamie brzusznej otor-
biony płód, rodziła jeszcze pięciokrotnie. W trakcie pierwszych czterech ciąż nie odczuwała żadnych dolegliwości.
W piątej ciąży guz został przemieszczony do miednicy
mniejszej, gdzie spowodował ucisk na jelita uniemożliwiający pasaż jelitowy. Dopiero po jego przemieszczeniu
w przeciwnym kierunku dolegliwości ustąpiły. Parry [15]
przytacza opis innego przypadku dokonany przez Hennigsena w Archive für Gynaekologie w 1870 roku. W trakcie
powiększania rozmiarów macicy w siódmej ciąży „guz”
z poprzedniej ciąży został przemieszczony pod wątrobę,
powodując ucisk narządów i duszność. Dolegliwości były
na tyle silne, że zdecydowano się przerwać ciążę pomiędzy siódmym a ósmym miesiącem. Po urodzeniu dziecka,
guz powrócił do poprzedniej pozycji. Niestety kilka dni
później kobieta umarła w wyniku jego owrzodzenia i ropnicy.
Diagnostyka
Aż do I połowy XX wieku rozpoznanie heterotopowej
ciąży bliźniaczej było bardzo utrudnione. Oparte było jedynie na ginekologicznym badaniu dwuręcznym oraz
intuicji lekarza. Hodgen w 1874 r. [wg 8] opisał w St. Louis
Medical and Surgical Journal przypadek 27-letniej ciężarnej, która w styczniu 1873 r. doznała silnego ataku bólu
z objawami zapalenia otrzewnej. 17 sierpnia 1873 po trwającym 8 godzin porodzie urodziła zdrowe dziecko. Przybyły na miejsce Hodgen włożył rękę do jamy macicy
i stwierdził obecność guza po stronie lewej podbrzusza.
W kolejnych badaniach guz stopniowo zmniejszał swoją
masę do około ¼ początkowej wielkości. W kwietniu
1874 r. kobieta nadal odczuwała samoistny ból i tkliwość
uciskową podbrzusza. Według niego była to pierwotna
ciąża jajowodowa, która pękła dając obfity krwotok i zgon
płodu oraz podrażnienie otrzewnej.
W wydanej w 1876 r. monografii Parry poddał analizie
500 przypadków ciąż ektopowych [15]. Spośród nich 22
było heterotopowych. Oznacza to, że na 23 ciąże ektopowe
przypadała jedna bliźniacza heterotopowa. Spośród opisywanych 22 przypadków 14 z nich zakończyło się zgo-
nem kobiety. Zatem w tamtych czasach umieralność kobiet w tego rodzaju ciążach wynosiła 66% i była porównywalna z umieralnością stwierdzaną pośród ogółu ciąż
ektopowych.
Bardzo interesujący przypadek, w którym oba płody
przeżyły został dokładnie opisany przez dr Wilsona [27]
w 1881 roku. Pani B, lat 24, wcześniej rodziła 3-krotnie
pojedyncze dzieci. Obecna czwarta ciąża zakończyła się w
dniu 15 kwietnia 1880 roku porodem noworodka płci
męskiej, jeden miesiąc przed terminem. Pomimo że poród
był przedwczesny, dziecko urodziło się zdrowe. Poród
odbywał się pod opieką położnej i przebiegał w sposób
całkowicie naturalny. Po porodzie położnica i położna
uznały, że pozostaje do urodzenia jeszcze jeden płód. Ponieważ poród nie następował, wezwały na pomoc dr F.
Chatarda Jr, który następnie poprosił o konsultację swojego ojca. Ponieważ poród nadal nie postępował, to po 3
dniach (18 kwietnia) poproszono na konsultacje dr Wilsona. Dr Wilson w znieczuleniu bromkiem etylu wprowadził rękę do jamy macicy i stwierdził, że narząd był
pojedynczy, ruchomy i niezależny od torbieli zawierającej
płód. Opierając się na badaniu dwuręcznym wysunął
opinię, że ciąża była jajowodowa lub brzuszna. Osłuchiwanie brzucha wykazało obecność tonów serca płodu. Nie
można było wybadać dysku łożyska. Natomiast dobrze
wyczuwalne były ruchy płodu oraz otaczający go płyn. Poruszanie guzem nie udzielało się macicy. Rozpoznanie ciąży brzusznej zostało dodatkowo potwierdzone przez wezwanych kolejnych lekarzy dr Wm.T. Howarda i Alena P.
Smitha. Podjęto zatem decyzję o jak najszybszym wykonaniu laparotomii. Położnica przez cały czas odczuwała
bóle podobne do porodowych, a czasami o charakterze
kolki jelitowej, wymagając częstego i w dużych dawkach
podawania morfiny. Tętno pacjentki wynosiło od 90-110
uderzeń na minutę, a temperatura od 95-102 stopni F. Operacja został w końcu przeprowadzona w Szpitalu Świętego
Wincentego dopiero po upływie ponad 3 tygodni (11 maja
1880 roku). Podczas badania zrostów worka owodniowego
z otaczającymi go tkankami doszło do pęknięcia jego
ściany. Odpłynęło około pół galona ciemno-żółtego płynu.
Z worka wydobyto żywy płód płci męskiej o ciężarze 8
funtów. Worek owodniowy został przyszyty do ściany
jamy brzusznej za pomocą jedwabiu moczonego w karbolu. Ranę brzucha zamknięto szwem drucianym. Przez dolny brzeg rany wyprowadzono sznur pępowinowy na zewnątrz. Cały zabieg wykonano pod osłoną rozpylanego karbolu. Zatem, nawet w tamtych czasach, w przypadku prawidłowo postawionej diagnozy możliwe było urodzenie
obu żywych płodów.
Przez długie lata rozpoznanie ciąży heterotopowej
stawiono dopiero w trakcie laparotomii [23]. Dopiero era
ultrasonografii znacznie ułatwiła wczesne wykrycie ciąży
heterotopowej. Zapewne pierwszą rozpoznaną w badaniu
usg ciążą ektopową współistniejącą z wewnątrzmaciczną,
był przypadek 27-letniej kobiety, u której wystąpiły silne
Ciąża bliźniacza heterotopowa w historii położnictwa
bóle w dolnej części brzucha oraz bladość powłok. Wykonany trzy dni wcześniej test ciążowy potwierdził obecność
ciąży [16]. W badaniu ginekologicznym stwierdzono jedynie ból w trakcie poruszania macicy. W ultrasonografii
przezbrzusznej stwierdzono istnienie ciąży wewnątrzmacicznej i prawdopodobnie ektopowej. Wykonano laparoskopię, a następnie laparotomię, w trakcie której potwierdzono obecność ciąży w lewym jajowodzie. Jajowód
usunięto. Po operacji, ciąża wewnątrzmaciczna dalej rozwijała się prawidłowo, a poród przebiegł bez powikłań.
Obecnie, w diagnostyce wczesnej ciąży rutynowo wykonywana jest ultrasonografia przezpochwowa, w której
skuteczność rozpoznania ciąży heterotopowej sięga 93,3%
przypadków [12]. Jednakże, tak jak w minionych wiekach,
najbardziej istotnym jest, by lekarz wykonujący badanie
miał na uwadze fakt, iż istnieje możliwość współistnienia
ciąży wewnątrzmacicznej z ektopową [11], a w razie najmniejszych wątpliwości kontynuowania diagnostyki w celu wykluczenia obecności ciąży pozamacicznej wciąż zagrażającej życiu i zdrowiu kobiety [10].
Piśmiennictwo
[1] Al-Mosawi A, Ayyash E, Hayat S. i wsp. (2005) Ruptured extrauterine gestation in heterotopic pregnancy. Ann. Saudi Med.
25: 413-4.
[2] Argles F. (1871) Case of extrauterine foetation and superfetation. Lancet. 98: 394.
[3] Blickstein I., Keith L.G. (2005) Multiple pregnancy. Epidemiology, gestation and perinatal outcome. Taylor&Francis,
United Kingdom.
[4] Deocene L.D. (1852) Combined intra- and extra-uterine pregnancy. Gaz. cles Hopitaux. 147.
[5] Dor J., Seidmann D.S., Levran D. i wsp. (1991) The incidence
of combined intrauterine and extrauterine pregnancy after
in vitro fertilisation and embryo transfer. Fertil. Steril. 55:
833-834.
[6] Franke C., Röhrborn A., Thiele H. i wsp. (2001) Combined
intrauterine and extrauterine gestation. A rare cause od acute abdominal pain. Arch. Gynecol. Obstet. 265: 51-52.
[7] Gemmell A.A., Murray H.L. (1932) Two Cases of Simultaneous Intra- and Extra-Uterine Pregnancy, with a Review of
the Recorded Cases. Proc. R. Soc. Med. 25: 1385-1386.
[8] Gould G.M., Pyle W.L. (1896) Anomalies and curiosities of
medicine. Philadelphia. V. II.
[9] Hathaway H.R., Vasquez E.C. (1961) Combined pregnancies
with survival of both babies. Obstet. Gynaecol. 18: 352-354.
[10] Kwaśniewska A., Skoczyński M., Daniłoś J. i wsp. (2005) Ciąża wewnątrzmaciczna i jajowodowa – trudności diagnostyczne. Wiad. Lek. 58: 250-251.
309
[11] Ludwig M., Kaisi M., Bauer O. i wsp. (1999) The forgotten
child – a case of heterotopic, intra-abdominal and intrauterine pregnancy carried to term. Hum. Reprod. 14: 1372-4.
[12] Marcus S.F., Macnamee M, Brindsen P. (1995) Heterotopic
pregnancies after in-vitro fertilization and embryo transfer.
Hum. Reprod. 10: 1232-1236.
[13] Neugebauer F. (1911) O ciąży bliźniaczej heterotopicznej izo-
chronicznej z umiejscowieniem jednego jaja wewnątrz macicą, drugiego poza macicą czyli o koincydencji ciąży macicznej z ciążą pozamaciczną. Now. Lek. 23 nr 1, 31-32.
[14] Novak E. (1926).Combined intrauterine and extrauterine
pregnancy. Surg. Gynec. Obstet. 43: 26.
[15] Parry J.S. (1876) Extrauterine pregnancy. Causes, species,
pathological anatomy, clinical history, diagnosis, prognosis,
and treatment. London, H.K. Lewis.
[16] Penkava R., Bohling J. (1979) Ultrasound demonstration of
combined ectopic and intrauterine pregnancy. A.J.R. 132:
1012-3.
[16] Pennefather J.P. (1863) Coexisting extra and intrauterine
pregnancy. Lancet. 20: 688.
[18] Rahman J., Rahman M.S., Al.-Suleiman S.A. (1982) Combined
abdominal and intrauterine pregnancy. J. R. Soc. Med. 75:
41-42.
[19] Reece E.A., Petrie R.H., Sirmans M.F. i wsp. (1983) Combined intrauterine and extrauterine gestations. Am. J. Obstet.
Gynecol. 24: 169-176.
[20] Reeves C.P., Savarese M.F. (1954) Simultaneous intra- and
extra-uterine pregnancies; report of a case, Obstet. Gynecol.
4: 492-5.
[21] Satterthwait S.T. (1872) Case of abdominal extra-uterine foetation and superfoetation. New York Med. Journ. 6: 387.
[22] Shojai R., Chaumoitre K., Chau C., i wsp. (2007) Advanced
combined abdominal and intrauterine pregnancy: a case report. Fetal Diagn. Ther. 22: 128-129.
[23] Steadman H.E. (1953) Combined intrauterine and extrauterine pregnancy. Obstet. Gynecol. 2: 277-80.
[24] Strowitzki T., Korell M., Seehaus D. i wsp. (1993) Combined
intra-uterine and extra-uterine pregnancy in the contralateral
tube after gamete intra-Fallopian transfer. Human Reproduc-
tion 8: 2231-3.
[20] Subodh Mitra M.B. (1940). Simultaneous Intra-uterine and
Extrauterine Pregnancy. B.J.O.G. 47: 206-12.
[21] Whinery E. (1846) Case of Extra-Uterine Pregnancy. Am. J.
Med. Sc. 11: 351-3.
[22] Wilson H.P.C. (1880) Case of Combined Intra-uterine and Abdominal Twin Pregnancy. Am. J. Obst. Gynecol. 13: 821.
J
Witold Malinowski
Zakład Pielęgniarstwa Położniczo-Ginekologicznego
Pomorski Uniwersytet Medyczny
71-210 Szczecin, ul. Żołnierska 48
e-mail: [email protected]
The coexistence of intra- and extrauterine pregnancy – according to historical reports
The coexistence of intra- and extrauterine pregnancy called heterotopic pregnancy is a very rare obstetrical condition. The first cases
described since the XVIIIth century ended unfavorably. The lack of early diagnosis was crucial. With the development of medicine
prenatal diagnostics helps to call the condition. However, even nowadays we come across delayed, intraoperative diagnosis.
Key words: twin pregnancy, heterotopic pregnancy, ectopic pregnancy